主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平对子宫内膜癌患者复发的影响

陈 娟 刘晓媛

子宫内膜癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，好发于50～70岁女性，约占女性生殖道肿瘤的20%～30%，近年来发病率显著升高且呈现年轻化的态势，在部分国家已经超过宫颈癌[1]。手术是早期子宫内膜癌患者的首选治疗方法，预后较好，5年生存率达到90%，但对于进展期淋巴结转移者5年生存率仅为40%～50%[2]。且近年来子宫内膜癌患者的死亡率逐渐升高，严重威胁患者的生命，这与患者的年龄、合并慢性疾病和肥胖等因素有关，也与部分患者未得到正确的治疗有关[3]。子宫内膜癌具有较高的转移性，主要转移部位为淋巴结，目前临床对子宫内膜癌不同分期、有无淋巴结转移的手术方式和淋巴结清扫范围存在较大的争议[4]。对于Ⅰ期低危型患者倾向于不行淋巴结切除，而对于中高危或分期较高的患者则建议进行淋巴结清扫，包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，淋巴结清扫对于患者的病情评估、预后和辅助治疗均具有重要作用，但对于腹主动脉旁淋巴结清扫的范围尚存在争议[5]。因此，本研究比较了主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平对子宫内膜癌患者复发的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年8月至2016年9月我院收治的子宫内膜癌患者61例，纳入标准：①所有患者均经病理检查确诊为子宫内膜癌：②均适合行主动脉旁淋巴结清扫术；③术前均未接受放化疗等治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②有腹部手术史及严重心肺疾病者；③严重肝肾功能不全者；④凝血功能异常者。根据随机数字表法将患者分为2组，对照组30例，年龄28～65岁，平均(51.32±5.33)岁；病理分型：内膜样腺癌24例，其他6例；病理分级：G18例，G212例，G310例；合并高血压10例，糖尿病8例；肥胖12例。观察组31例，年龄30～67岁，平均(13.02±5.11)岁；病理类型：内膜样腺癌25例，其他6例；病理分级：G18例，G211例，G312例；合并高血压11例，糖尿病10例；肥胖10例。2组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均行子宫切除术和盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，对于无宫颈侵犯的患者行筋膜外子宫全切术，有宫颈侵犯的患者行广泛或次广泛性子宫切除术。盆腔淋巴结清扫范围包括髂总、髂外、髂内、腹股沟深部、闭孔等盆腔淋巴结组织，从髂总动脉分支上3 cm始逐渐向下延伸达旋髂深静脉表面和柯氏淋巴结，深至闭孔神经水平，外至髂外动脉外腰大肌表面，内至髂内动脉。对照组患者腹主动脉旁淋巴结清扫至肠系膜动脉水平，起自肠系膜下动脉，止于骶前。观察组患者腹主动脉旁淋巴结清扫至肾静脉水平，沿下腔静脉和腹主动脉向下至肠系膜下动脉水平。手术过程严格按照手术标准要求操作，术中对于晚期患者同时切除转移的病灶，对于特殊病理类型的患者同时切除大网膜，术后均进行放化疗治疗。

1.3 观察指标

①2组患者术中相关指标比较，包括手术时间、术中出血量和输血量。②比较2组患者的术后并发症发生情况。③术后随访24个月，比较2组患者术后淋巴结转移情况。④术后随访24个月，比较2组患者术后复发率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中相关指标比较

观察组患者的手术时间显著长于对照组(P<0.05)，术中出血量和输血例数相比无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况

两组患者术后并发症发生率相比无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况(例，%)

2.3 两组患者淋巴结转移情况比较

术后随访24个月，观察组患者发生淋巴结转移3例，其中盆腔淋巴结转移2例，腹主动脉旁淋巴结转移1例。对照组患者发生淋巴结转移10例，其中盆腔淋巴结转移6例，腹主动脉旁淋巴结转移4例。观察组患者淋巴结转移发生率显著低于对照组(χ2=4.504，P=0.034)。

2.4 2组患者术后复发情况比较

术后随访24个月，13例发生淋巴结转移的患者中有5例患者复发，均为对照组患者。无淋巴结转移的患者在随访中无复发和死亡病例。观察组患者的复发率显著低于对照组(χ2=5.628，P=0.024)。

3 讨论

子宫内膜癌患者术后复发是制约生存率的主要原因，而淋巴结转移是造成复发的主要原因之一，子宫的淋巴与膀胱、直肠淋巴之间有广泛的交通支，使得患者淋巴结呈现跳跃式转移[6]。子宫内膜癌患者淋巴结转移主要为盆腔淋巴结，但仍然有约10%的患者无盆腔淋巴结转移，而是腹主动脉旁淋巴结转移[7]。因此，为降低患者的术后复发率，对于有宫外病变的患者多进行盆腔和腹主动脉淋巴结清扫。但是对于腹主动脉淋巴结清扫水平临床尚存在不同的观点。

本研究结果显示，观察组的手术时间长于对照组，术中出血量和输血例数2组无差异，说明主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平手术时间较长，这与该手术方法增加了淋巴结切除范围，淋巴结数量增多有关。另外，淋巴结的转移数量、组织黏连性、病灶的大小等也是影响手术时间的因素[8]。主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平术中的出血量和输血例数并没有显著增加，这与淋巴结切除沿血管和淋巴的组织间隙操作有关，出血量与淋巴结的清扫范围无关，但会增加手术的难度，使得出血增多，但出血量增加不显著[9]。淋巴囊肿是淋巴结切除最常见的并发症，可引发高热和局部疼痛，可经过局部穿刺引流后缓解[10]。肠梗阻和深静脉血栓也是手术常见并发症，肠梗阻主要表现为腹胀，排气排便不畅，可经对症治疗后好转。本研究中，2组患者术后并发症相比无显著差异，说明主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平不会增加患者的术后并发症，安全性较高。尽可能降低复发率、延长患者的生存期是子宫内膜癌治疗的目标，子宫内膜癌患者的淋巴结转移不同于宫颈癌，主要是向盆腔淋巴结转移，但仍有约10%～36.4%直接向腹主动脉淋巴结转移的患者，且对于不同分级的患者均有可能发生转移[11]。有研究显示[12]，约有8.3%的前哨淋巴结位于腹主动脉旁，且位于肾动脉和肠系膜下动脉之间较高的位置，而腹主动脉旁淋巴结转移可在无盆腔淋巴结转移的情况下发生。本研究发现主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平可有效降低患者的淋巴结转移率和复发率，这与主动脉淋巴结的解剖位置相关，将病灶清扫完全是降低转移和复发的关键。

综上所述，子宫内膜癌患者主动脉淋巴结清扫至肾静脉水平可降低淋巴结转移发生率和复发率，且不增加术后并发症，可显著改善患者的预后。