加速康复外科在宫颈癌根治术中的临床应用

汪 莎 陈 宏

宫颈癌是妇女第二常见的癌症形式，我国新发病例约为13万/年，约占全球新发病例的29%，整体形势依然严峻[1]。加速康复外科(ERAS)可显著降低手术后患者的并发症发生率和住院时间[2-3]。ERAS可以缓解患者的疼痛，促进患者恢复，并减少患者并发症和住院成本[4]。

与其它手术领域相比，有关妇科和妇科肿瘤学的ERAS数据相对较少：Miller等[5]队列研究比较了在实施ERAS之前和之后行经腹子宫切除术的患者，发现住院时间缩短，再次入院或术后并发症发生率没有明显差异；Kalogera等[6-7]研究数据显示，阴式子宫切除术手术的患者中，ERAS治疗模式可减少住院时间和节约成本；Gerardi等[8]分析接受细胞减灭术的卵巢癌患者中，参与ERAS治疗模式与住院时间缩短、肠功能恢复时间缩短、生活质量改善以及节约成本相关。然而在腔镜下行子宫颈癌根治术患者中的具体治疗方式仍未有统一标准。因此，本研究就ERAS治疗理念在腔镜下宫颈癌根治术患者中的应用方式及临床效果进行探索。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月至2017年12月我院收治的的128例宫颈癌患者的临床资料。纳入标准：①术前组织活检、术后病理学证实为宫颈癌；②按2009年FIGO临床分期为宫颈癌≥ⅠB1期。排除标准：①不愿意参加，无法提供书面知情同意书；②肿瘤远处转移者；③合并严重的心、肝、肾等功能障碍或其它部位恶性肿瘤者。根据治疗方式，其中采用常规围手术期治疗60 例(传统治疗组)，采用ERAS治疗68例(ERAS治疗组)。两组患者的年龄、身体质量指数(BMI)、腹部手术史、肿瘤大小、临床分期、病例类型、分化程度等资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者均按照2017年美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)治疗指南实施包括腹腔镜宫颈癌根治术±PAL在内的全面手术。

1.2.2 治疗措施 ERAS组与对照组治疗模式如表2所示。

表2 ERAS治疗模式与传统治疗模式对比

1.3 评价指标

①比较两组患者术后康复指标：记录下地活动时间、排气时间、排尿时间；②比较两组患者术后24 h、48 h、72 h VAS疼痛评分。VAS计分为0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲与睡眠；③比较两组患者术后并发症如腹胀、便秘、尿潴留、感染、切口液化、深静脉血栓等的发生率；④比较两组患者术后住院时间、住院花费。出院标准如下：体温正常，仅口服镇痛的良好疼痛控制，口腔营养耐受，无静脉输液且有意愿出院；⑤比较两组患者焦虑、抑郁程度及治疗满意度评分：应用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价两组患者焦虑、抑郁情绪，共计100分，分数越高焦虑、抑郁情绪越严重；向患者发放武汉大学中南医院治疗部自制治疗满意度调查问卷表，内容包括服务态度、治疗技术、治疗落实、健康教育等项目，共计100分，分数越高，代表患者满意度越高。

所有数据均在住院期间及出院30天随访期间收集。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 术后康复指标比较

ERAS治疗组患者下床活动时间、排气时间、排尿时间均低于传统治疗组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表3 。

表3 两组患者术后康复指标

2.2 术后疼痛评分比较

两组患者术后VAS评分比较，ERAS治疗组术后24 h、48 h、72 h的VAS疼痛评分均低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.01，表4)。

表4 两组患者术后VAS疼痛评分比较

2.3 术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较见表5，ERAS治疗组术后并发症发生率明显低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较/例

2.4 两组患者住院时间与住院花费

ERAS治疗组术后住院时间为(7.5±1.3)天，明显短于对照组(10.2±2.5)天(P<0.01)；ERAS治疗组的住院费用为(32054.5±1253.9)元，显著低于传统治疗组(38453±2341.6)元(P<0.01)。

2.5 两组患者焦虑、抑郁程度与治疗满意度调查

传统治疗组患者焦虑程度为(41.2±1.3)分，抑郁程度为(38.5±2.9)分，治疗满意度为(90.5±2.3)分；ERAS治疗组患者焦虑程度为(20.4±2.6)分，抑郁程度为(18.3±1.9)分，治疗满意度为(95.3±3.1)分。经t检验分析，ERAS治疗组焦虑、抑郁评分均明显低于传统治疗组患者(P<0.01)；ERAS治疗组与传统治疗组治疗满意度评分均比较高，但ERAS治疗组显著高于传统治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

最近的研究表明，ERAS广泛用于围手术期，并导致手术后住院时间显著缩短，住院费用降低[9-10]。在本研究中，宫颈癌根治术ERAS治疗组的出院时间为(7.5±1.3)天，住院费用为(32054.5±1253.9)元，这两个参数均显著低于常规治疗组(10.2±2.5)天和(38453±2341.6)元。在本研究的ERAS治疗模式中，围手术期患者宣教，术后早期运动，较少使用引流管，增强疼痛控制，静脉液体限制和口服营养等对降低患者应激和促进快速康复起着重要作用[11]。

围手术期患者宣教是ERAS理念的重要组成部分。手术前，患者必须了解ERAS计划并遵守医生或护士的建议。通过与患者的良好合作，实施ERAS治疗可以缓解患者的焦虑，恐惧和压力。手术后，患者教育保证ERAS手术的日常目标，并促进患者身体和心理恢复。此外，由医生，麻醉师，护士和药剂师组成的高效、专业和团结的团队是保证ERAS计划实施并为患者提供最佳治疗的有力工具[12]。

在ERAS计划中，患者手术前2 h内饮用液体(400 ml葡萄糖溶液)，并在手术后6 h饮用液体食物。有文献报道，禁食2 h可以避免手术过程中的吸入性肺炎。手术前2 h饮用葡萄糖溶液有助于改善患者对手术的耐受性并减少焦虑、饥饿和胰岛素抵抗[13]，而本研究中也发现ERAS治疗组焦虑、抑郁评分均明显低于传统治疗组患者。患者在术后第1天进行流体饮食，并在术后第2天进行半流动饮食。早期正常口服饮食有助于促进胃肠功能的恢复，减少分解代谢，压力以及呕吐，恶心和腹胀等并发症[14]。在本研究中，ERAS治疗组患者术后康复指标如下床活动时间、排气时间、排尿时间均低于传统治疗组，且术后并发症发生率明显低于常规治疗组。

在ERAS治疗组患者中，疼痛控制至关重要。良好的疼痛控制可以降低住院费用和住院时间，提高患者舒适度[11]。手术后ERAS治疗组患者使用镇痛泵+双氯芬酸钠塞肛，如果达到良好的疼痛控制，口服镇痛药替代静脉镇痛。在术后24 h、48 h、72 h，ERAS治疗组VAS疼痛评分显著低于常规治疗组。在本项研究中，ERAS治疗组患者被要求在手术当天在床上进行运动，术后第1天鼓励患者下床活动。术后尽可能少使用引流管，良好的疼痛控制和早期拔除导尿管对于早期运动非常重要。早期运动可以减少深静脉血栓形成(deepvein thrombosis，DVT)和肠梗阻等并发症。在本研究中，ERAS治疗组没有患者发生DVT，而对照组则有5例发生。另外，微创手术也ERAS治疗理念的重要环节。腹腔镜手术是1种微创手术，可减轻压力和创伤，也可以改善患者的康复情况，缩短住院时间和降低费用。

由于本研究纳入的病例数较少，对于ERAS治疗在腹腔镜下宫颈癌根治术患者中的应用仍需要进一步深入探讨。综上所述，ERAS治疗模式能加快腹腔镜宫颈癌根治术患者的术后康复，提高患者满意度，减少术后疼痛和并发症的发生，降低住院时间及住院花费，降低患者焦虑、抑郁程度，值得临床推广。