系统性淋巴结清扫术对子宫内膜癌患者预后的影响

姚 娜 徐 剀 李 静

子宫内膜癌是妇科中常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在女性全身恶性肿瘤中所占比例达到7%，在女性生殖道恶性肿瘤中所占比例达到20%～30%，且发病率呈上升趋势[1]。当前对于子宫内膜癌的治疗，主要采取手术治疗方式，并在术后给予辅助化疗、放疗等。次广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术为新世纪以来重要疗法，但临床研究发现，该手术疗法术后复发转移较高，临床预后较差[2-3]。随着医疗技术不断进步，2006年开始对于子宫内膜癌的治疗指南中，开始提议对系统性淋巴结清扫术加以应用[4]。不少临床研究都显示，在子宫内膜癌治疗中，系统性淋巴结清扫术的应用更有助于改善患者预后[5]。本研究以我科患者为对象，对系统性淋巴结清扫术对子宫内膜癌患者预后的影响进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我科2014年3月至2016年3月收治的80例子宫内膜癌患者为研究对象，所有患者均确诊为子宫内膜癌。将80例患者随机分为观察组(40例)与对照组(40例)。观察组患者年龄(32～62)岁，平均年龄(51.4±4.8)岁；病理类型：子宫内膜样腺癌27例，非子宫内膜样腺癌13例；临床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例；病理分级：G1级10例，G2级18例，G3级12例；局部肿瘤大小显示≤4 cm者29例，>4 cm者11例；有淋巴结转移患者9例，无淋巴结转移患者31例。对照组患者年龄(33～64)岁，患者平均年龄(52.2±4.3)岁；病理类型：子宫内膜样腺癌26例，非子宫内膜样腺癌14例；临床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例；病理分级：G1级9例，G2级20例，G3级11例；局部肿瘤大小显示≤4 cm者28例，>4 cm者12例；有淋巴结转移患者8例，无淋巴结转移患者32例。2组患者在一般资料方面差异不大，有可比性(P>0.05)；且该研究获医院伦理委员会批准，所有患者及其家属对于本次研究均知情同意。

1.2 方法

对照组患者进行次广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术：盆腔淋巴结清扫范围主要为自上向下清扫区域，患者髂总动脉分支处上方2 cm至患者旋髂静脉；在外侧清扫范围上从患者腰大肌起始向内至患者锁脐侧韧带，在闭孔区淋巴结清扫范围上分界线为闭孔神经。观察组患者在次广泛全子宫+双附件切除基础上同时进行系统性盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术，盆腔清扫范围与对照组患者一致，而腹主动脉旁淋巴结清扫术则以患者肠系膜下动脉水平位为界限，对患者腔静脉右侧与腹主动脉左侧以及动静脉间的淋巴脂肪组织进行切除。进行淋巴结清扫过程中，如果术中发现腹主动脉旁淋巴结有肿大改变，应对腹主动脉旁淋巴结清扫范围进行扩大，向上延伸至肾静脉水平。

在术后补充治疗方案上，根据FIGO分期进行选择：①对于Ⅰa 期子宫内膜样腺癌患者，病理分级为G1、G2、G3者给予定期随访；对于Ⅰb 期子宫内膜样腺癌患者，病理分级为G1、G2者给予定期随访。②对于Ⅰb 期子宫内膜样腺癌患者，病理分级为G3者行术后放疗DT：4500～5000 cGy，对于Ⅱ期以上子宫内膜癌患者同样行以上术后放疗，当患者存在腹主动脉旁淋巴结转移时，需给予其腹主动脉放疗DT：4000 cGy。③对于所有特殊类型，均在术后给予补充放疗。④进行放疗前后，给予患者TP或TC方案化疗(2～4个疗程)。⑤Ⅱ期以上子宫内膜癌患者，术后需口服孕激素。

2组患者均在术后进行定期随访，第1年每3个月复查1次，第2年之后每半年复查1次。在随访复查内容上，除包括宫颈涂片、妇科检查和腹盆腔CT检查外，还包括患者肝肾功能与血常规以及超声检查。

1.3 观察指标

对2组患者术后并发症发生率及术后2年复发转移率与生存率进行观察与比较。

1.4 统计学方法

在统计学处理软件上，对SPSS 19.0加以采用，对患者术后并发症发生率及术后2年复发转移率与生存率指标数据进行统计分析，并使用χ2加以检验，统计学有意义以P<0.05为准。

2 结果

2.1 2组术后并发症比较

子宫内膜癌术后，患者容易产生的并发症主要包括发热、肠梗阻以及下肢水肿、深静脉血栓和尿潴留、输尿管瘘等。观察组术后并发症发生率为35.0%(14/40)，对照组为30.0%(12/40)，2组差异无统计学意义(χ2=0.28，P>0.05)。见表1。

表1 2组患者并发症发生率的比较/例

2.2 2组复发转移率及生存率比较

术后对患者进行2年的回访，观察组2年复发转移率为12.5%，对照组2年复发转移率为37.5%，观

察组明显低于对照组(P<0.05)；在2年生存率上，观察组为92.5%，对照组为70.0%，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者在术后2年复发转移率与生存率方面的比较(例，%)

3 讨论

子宫内膜癌是发生在女性子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，主要在围绝经期女性群体中多发。当前关于子宫内膜癌的发病原因的研究尚无统一结论，基于其发病机制与生物学行为特点，可对其划分为两类，一是雌激素依赖型(Ⅰ型)，二是非雌激素依赖型(Ⅱ型)[6]。子宫内膜癌早期患者多无明显症状，后期主要表现出出血、阴道排液以及疼痛和腹部包块等症状，手术是其主要治疗方式。

早在1988年，国际妇科联盟就提出应对子宫内膜癌进行手术-病理分期，因而提出需对系统性淋巴结清扫术加以采用。但关于系统性淋巴结清扫术的应用，当时还存在争议。随着近年来医疗技术水平的不断进步，临床对系统性淋巴结清扫术的认识也日益深入，该种手术方式也逐渐被公认为子宫内膜癌准确手术分期的1种可靠方法。

以往子宫内膜癌手术治疗中，在基本术式上为筋膜外子宫+双附件切除术，但随着临床研究的进步，淋巴结是否转移开始被纳入手术病理分期中。从子宫内膜癌淋巴结转移方式来看，其主要向盆腔淋巴结转移，不过也可从骨盆漏斗韧带向腹主动脉旁淋巴结进行转移[7]。因此，针对子宫内膜癌患者，如仅给予盆腔淋巴结清扫并不够，且根据盆腔淋巴结转移与否对腹主动脉旁淋巴结清扫术的实施与否加以决定，有一定的局限性，当前临床腹主动脉旁淋巴结转移患者中还有10%～36%的患者并不会发生盆腔淋巴结转移[8-9]。所以，对于子宫内膜癌患者来说，其盆腔和腹主动脉旁淋巴结都需要以原发区域淋巴结进行同等处理，只有通过系统性淋巴结清除术，才能明确病灶是否发生转移及其转移位置，基于实际情况做出准确分期[10]。且尽可能地对病变淋巴结进行清除，才能降低患者术后复发转移率，同时也能够为患者之后的辅助治疗给予有效指导，促进患者近期生存率的提升，使患者预后得到较好改善[11]。

在本次研究中，为了明确系统性淋巴结清扫术的应用价值，选取80例子宫内膜癌患者进行了对照研究。其中观察组患者即给予系统性淋巴结清扫术，对照组行常规手术，在术后并发症发生率上，2组差异不显著(P>0.05)。另外，本研究中，术后对患者进行2年的回访，显示观察组2年复发转移率为12.5%，对照组2年复发转移率为37.5%，观察组明显低于对照组(P<0.05)。由此也可以看出，在子宫内膜癌治疗中，行系统性淋巴结清扫术虽然并发症发生率有所增加，但与常规手术相比差异并不显著，却能够显著降低患者近期复发转移率并大大提升患者近期生存率，预后良好。因此，不管从理论上还是从手术分期与治疗上来看，系统性淋巴结清扫术都更为理想，值得临床推广应用。