胃镜引导下置入十二指肠营养管治疗食管癌术后并发吻合口瘘的疗效

王鸿轲 焦爱萍 吕高波 吴振华 刘亚芳

随着手术、麻醉技巧、围手术期监护技术以及医疗器械的飞速发展进步，食管癌手术并发症的发生率呈不断降低的趋势，但是由于食管癌患者手术完成之后必须禁食、术后的应激反应和创伤恢复所造成的高新陈代谢等因素的影响，患者仍会出现各种并发症，其中吻合口瘘依旧是食管癌切除术后患者最严重、最常见的一种并发症，且表现出一些新的特点[1-3]。目前，对于食管癌术后吻合口瘘患者治疗方法主要包括换药、抗炎和营养支持等。常规的全肠外营养支持疗法因为营养要素较不全面，常常会引发机体免疫功能缺陷。采取十二指肠营养管开展肠内营养治疗具有经济实惠和操作简便的优点，可以有效避免胃肠外营养引发的导管并发症以及代谢并发症。本研究采取经胃镜引导下置入十二指肠营养管的方法，对食管癌术后并发吻合口瘘取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2017年12月我院收治的120例食管癌术后并发吻合口瘘患者，用抽签法随机分为2组。观察组60例，男性47例，女性13例；年龄52～81岁，平均(61.75±12.49)岁；Ⅰ期10例、Ⅱ期17例、Ⅲ期29例、Ⅳ期4例；手术方式：贲门胃吻合48例、食管胃吻合12例；瘘口的最大直径0.8～1.9 cm者50例，2.0～2.2 cm者10例；发现于术后3 d内者9例，4～14 d者51例。对照组60例，男性45例，女性15例；年龄51～80岁，平均(62.53±11.48)岁；Ⅰ期9例、Ⅱ期18例、Ⅲ期30例、Ⅳ期3例；手术方式：贲门胃吻合47例、食管胃吻合13例；瘘口的最大直径0.8～1.9 cm者49例，2.0～2.2 cm者11例；发现于术后3 d内者10例，4～14 d者50例。2组的基线资料比较无差异，有可比性。

1.2 方法

对照组采取常规的静脉营养支持以及胃肠减压治疗。观察组在胃镜的引导下置入十二指肠营养管治疗，具体操作方法如下：①胃镜操作，经患者的口腔置入奥林巴斯医用电子胃镜，仔细检查其吻合口、食管、胸胃和瘘口，然后经胃镜活检口插入导引丝，在胃镜的引导下把导引丝换面插入大约十二指肠20 cm位置，将胃镜取出后，在导引丝的引导下把营养管置入患者的十二指肠中，把营养管从鼻腔引出并进行固定。术后采用X线检查以确保营养管的位置在十二指肠水平部和远端。②术后当日，置管2 h后可鼻饲适量的温开水，如果患者未出现不良反应，则可改注流食，第 1 天，遵照医嘱经鼻肠营养管内注入肠内营养乳剂，并且使肠内营养乳剂加温至32～38 ℃，每次100 ml，每次2 h，然后逐渐可以缓慢增加饮食的种类(菜汤、牛奶、果汁等)以及注入的量，全天注入的总量应当控制为3 000 ml，基本上可以满足患者全天的需要量，当病情逐步稳定后可带管出院。③随访观察，患者出院后，每4 w复查1次胃镜或者碘油造影，以观察患者瘘口的愈合状况。

1.3 观察指标

①比较2组的临床治愈率、瘘口愈合时间、住院总费用以及住院时间。②比较2组的前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白等营养状态指标。③采用SF-36量表[4]判断2组食管癌术后并发吻合口瘘患者治疗前后的生活质量，评分值越大，表明生活质量越高。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组临床观察指标比较

观察组的临床治愈率明显高于对照组(P<0.05)，且观察组的瘘口愈合时间、住院总费用以及住院时间均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床观察指标比较

2.2 2组的前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平比较

观察组的前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平均明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组的前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平比较

2.3 2组治疗前后的SF-36量表评分值比较

2组治疗后的SF-36量表评分值均明显升高(P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后的SF-36量表评分值比较

3 讨论

食管癌术后吻合口瘘是指在切除术后的任一阶段，食管与空肠、胃以及结肠等代食管空腔脏器的吻合口出现外溢的消化道内容物[5]。早期瘘的形成主要与操作失误和吻合技术相关，中晚期瘘的形成是由于局部感染或者吻合口愈合不良导致。临床上治疗食管癌术后吻合口瘘患者的原则包括早期确诊、及时引流、抑制胃酸分泌、营养支持治疗以及抗感染治疗，但是对于合并严重的呼吸衰竭以及肺部感染的重症患者，特别是支气管瘘、吻合口气管以及食管纵隔瘘患者，无法接受传统的空肠造瘘及外科引流手术或X线造影，因此其诊断与治疗一直是临床上的难题[6-8]。目前采用的营养支持方法主要肠外营养及肠内营养。由于食管癌术后吻合口瘘患者的肠功能正常，选用肠内营养比肠外营养具有更为显著的优点，不但可以使肠道轴膜的屏障功能维持正常，减少致病菌的侵入，还具有营养吸收全面、经济方便和并发症少等优点。

如果患者出现吻合口瘘，其免疫功能降低程度和营养不良情况会更为显著，术后的并发症发生率和病死率即升高。因而，当食管癌患者术后出现吻合口瘘时，采取肠内营养支持就显得极为关键。经十二指肠营养管给予肠内营养支持治疗，可以加速患者胃肠功能的恢复，缓解肠黏膜的水肿程度，促进机体对营养的吸收、调节代谢以及合成肝脏蛋白质，确保术后禁食期间可以获取机体所需的蛋白质及能量，促进胶原纤维的合成以及吻合口的愈合。肠内营养有助于肠道的生理功能及结构维持正常，有效预防肠道细菌易位和黏膜萎缩，保护肠黏膜的屏障功能，可以在较大程度上降低输液量，并且使患者获取更多的活动时间以及自由休息[9-10]。与盲插胃管相比较，X线透视引导下置入可以更好地定位引流的具体位置，但是由于正常的解剖结构遭到破坏，患者变动体位较为不便，插管的耗时较长，成功率较低，而且长时间X线照射不利于医务人员和患者的身体健康[6]。而在胃镜的直视下，能明确瘘口的大小、位置以及病变状况，柔软的引流管不易在口腔里出现盘折现象，加上管芯具有一定的硬度，在对引流管进行旋转和调整方向时，能较好地受力，顺利到达患者的瘘口位置，进而可以准确地放置引流管，确保最大程度地对脓液进行引流，有效缩短愈合时间，避免分泌物流出对吻合口造成的污染[11]。本研究结果发现，观察组的临床治愈率明显高于对照组(P<0.05)，且观察组的瘘口愈合时间、住院总费用以及住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。表明胃镜引导下置入十二指肠营养管对食管癌术后并发吻合口瘘具有确切的疗效。李桂珍等[12]将 49 例术后并发吻合口瘘的食管癌患者，在胃镜的引导之下置入十二指肠营养管机芯治疗，取得了较高的成功率。与本研究结果相一致。观察组的前白蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平均明显高于对照组(P<0.05)；2组治疗后的SF-36量表评分值均明显升高(P<0.05)，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。表明采取胃镜引导下置入十二指肠营养管更有助于改善患者的营养状态以及生活质量情况，具有较高的应用价值。胃镜引导下置入十二指肠营养管可以盲插导致的位置错放率明显降低，而且具有较高的成功率，对于瘘口周围的引流效果明显强于常规放置胃管的方法，有效缓解吻合口黏膜充血和水肿情况，促进吻合口发生愈合，改善患者的营养状态，促进患者康复，提高其生活质量情况。

综上所述，对于食管癌术后并发吻合口瘘患者而言，胃镜引导下置入十二指肠营养管是一种方便、安全以及有效的肠内营养方法，在其营养治疗中发挥着重要的支持效果，值得临床应用推广。