儿科规范化培训住院医师自主学习能力的培养

孙静静，郭 霞，唐 雪，高 举

（四川大学华西第二医院儿科，四川 成都 610041）

美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）对住院医师培训考核评价有六大基本要素，包括医学知识、病人诊疗、基于系统的实践能力、基于实践的自主学习能力、职业精神和素质以及人文沟通能力。住院医师规范化培训在毕业后医学教育中占有重要地位，是医学人才梯队建设的重要环节。儿科临床工作涉及内容广泛，各亚专业进展日新月异，需要儿科医师“活到老学到老”，目前临床仍采用教师讲授知识为主的传统带教方式，不能有效培养住院医师自主学习能力。自主学习能力是儿科医师需要具备的一项重要能力，也是目前住院医师规范化培训的重点与难点。随着医学信息化高度发展，临床医学越来越强调学科整合以及基于循证的临床诊疗决策，这对住院医师自主学习能力提出更高的要求。本文以儿科住院医师规范化培训为例，对培养住院医师自主学习能力提出几点建议。

1 激发住院医师积极性

参加规范化培训的住院医师以五年制临床医学专业应届毕业生为主，处于从医学生向临床医师角色转变的重要阶段。多数住院医师已经具备基本的临床知识及技能，但临床经验欠缺，临床思维混乱，培养住院医师自主学习能力，尽快完成角色转变，是规范化培训的关键。

1.1 营造良好氛围

轮转科室良好的学习氛围对强化住院医师自主学习意识具有极强的带动作用，以科室为单位每周定期开展教学查房、疑难病例讨论、专题业务学习报告等多种教学形式，均有助于营造浓厚的学习氛围，是住院医师自主学习能力培养的有效途径。

1.2 树立住院医师信心

参加规范化培训的住院医师医疗技术水平参差不齐，带教过程中可以从典型病例入手，由浅入深进行剖析，逐步引入疑难病例，从而增强住院医师信心，培养自主学习能力。

1.3 完善激励机制

住院医师规范化培训期间由各科室主治及以上职称医师带教，采用导师责任制，使一对一指导成为可能。建立合理的激励机制是调动带教教师及住院医师教与学主观能动性的重要举措。首先在“教”方面，对善于“授人以渔”，能够引导住院医师调动自主学习积极性、探索适于自身学习策略的带教教师，可考虑给予业绩奖励。其次在“学”方面，可以定期举办评选活动，对诊疗技术高超者，给予优先留院等奖励。

2 制订学习策略

临床工作琐碎而繁忙，制订高效合理的学习策略是自主学习能力培养的重要措施。随着科技发展，使信息获取更加方便、快捷，为住院医师提升自主学习及终身学习能力提供了物质基础[1]。与其他学习形式一样，自主学习最好与临床实践紧密结合，以床旁发现问题为导向，进行知识整合、文献检索，是提升自主学习能力较为优化的学习策略。

2.1 从基础到临床的知识整合

当前教育模式下，住院医师基础医学知识与临床医学知识脱节严重，引导住院医师在床旁发现问题后进行多学科相关知识的复习与融会贯通，实现知识的纵向整合，是解决当下住院医师自主学习能力欠缺的有效途径。以儿科常见病“贫血”为例，面对一位疑似贫血患儿，接诊医生需要回答几个问题：患儿是否是贫血？什么类型、程度如何？病因何在？而要回答上述问题，则需要重新温习生理学中“红细胞生理”，病理生理学中“氧的代谢、缺氧对机体的影响”，诊断学中“临床血液学检测”以及儿科学中“小儿贫血概述”内容，从生理学的结构功能到病理生理学的机制，从微观到宏观，从基础到临床，围绕一个疾病纵向展开整合知识，强化住院医师对基础知识的理解，同时加深住院医师对疾病从发病机制、临床表现到诊治的认识，提高住院医师病例分析能力，建立临床诊疗思维。

2.2 基于床旁问题的文献检索

住院医师自主学习资源多种多样，包括书籍、电子期刊、网络课程、临床指南以及上级医师的临床经验等。随着信息化迅猛发展，新媒体的出现和普及，电子临床决策支持工具发挥着越来越重要的作用。住院医师可以通过手机、电脑等随时随地通过网络检索解决临床问题，甚至可以通过更加专业的文献检索获得更全面可靠的解决方案。

基于循证的临床诊疗决策是时下常见的临床问题解决途径之一，循证过程包括“5A”，即提出临床问题（Askclinicquestion）、获取最佳证据（Acquirebestevidence）、评价证据（Appraiseevidence）、应用证据（Applyevidence）及后效评估（Assesseffect）[2]。住院医师在日常接诊管理患者中能够提出临床问题是实现自主学习的关键。目前运用“PICO”原则提出问题是临床常用策略。PICO原则主要包括4个基本成分：P（Patient/population），指与需要解决的临床问题密切相关的特定患者、患者人群或临床问题；I（Interventionorexposure），包括干预措施或暴露因素；C（Comparison/control），即对照措施，其中诊断问题多为疾病诊断的金标准，治疗问题则多为常规治疗或安慰剂；O（Outcome），即干预措施后的临床结局，包括死亡率、不良反应发生率等。其中一个临床问题的提出“P”和“I”是必备要素，训练住院医师用标准化的方法将临床问题表述处理。解决临床问题常用的文献检索平台包括Pubmed、中国知网、万方数据库等传统平台，还包括UpToDate临床顾问、Cochrane图书馆等循证检索平台。其中UpToDate临床顾问有着信息量大、时效性强、内容权威、实用便捷高效等优势，在促进住院医师自主学习能力培养中发挥着重要作用[3]。住院医师在日常病例讨论及管理患者中，可以通过手机快速查询UpToDate中相关疾病的系统知识以及最新诊疗理念，协助解决临床问题，避免经验主义。同时，住院医师还可以结合Pubmed、中国知网等检索国内外相关临床指南，是临床实践中有效且有深度的一种自主学习方法。

2.3 绘制思维导图

思维导图是一种用图形思维记录笔记的工具，可以促进知识的可视化，厘清内在的逻辑关系，有效提高自主学习能力。儿科临床知识错综复杂，各系统相互影响，需要儿科医师具有清晰的临床诊疗思维。住院医师在规范化培训中发现临床问题并查阅资料解决临床问题后，可以通过进一步绘制思维导图，将知识提炼总结，从而提高临床思维能力。思维导图是自主学习的有力工具。

2.4 评估学习效果并改进

除了基于床旁实践提出临床问题并获取最佳证据、检索文献、绘制思维导图概括所学知识外，定期反思总结也是自主学习能力培养的重要环节。住院医师可以以轮转科室为单位，通过出科前读书报告的形式就某一疾病或专题展示自主学习成果。同时，每个轮转科室可以总结1～2个相关病例，按照SOAP（S—主观资料、O—客观资料、A—评估、P—处置计划）的书写格式，回顾上述病例患者处置过程中的经验教训，可以从采集病史、查体、诊疗过程、证据检索、临床诊疗思维的梳理及诊治中的感悟等多方面进行。住院医师养成反思总结的习惯，自主学习的效果就能事半功倍。

3 结语

儿科住院医师规范化培训是毕业后教育的重要组成部分，也是医学生转变为儿科医师的重要阶段。在规范化培训中培养儿科住院医师的自主学习能力，使其能针对临床实践提出问题，有效检索当前医学信息资源并评价，制订相应临床问题的解决方案或医疗质量改进方案，从而提升住院医师诊疗能力。