专业学位硕士研究生在住院医师规范化培训中遇到的问题及对策探索

王东萍，葛万文，董 莉，汪宏晶，张菊霞，陈 雪，黄粤辉，孙延庆*

（1．甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000；2．兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730010）

2014年教育部等六部门《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研[2014]2号）指出所有专业型硕士研究生（以下简称专硕）均要求参加住院医师规范化培训[1]（以下简称规培），目的在于切实提高医学生的临床实际工作能力。2017年第一批参加规培的研究生毕业，在整个研究生培养过程中出现一些问题，如学位课程安排和规培时间冲突、带教教师理念的偏差以医疗查房代替教学查房、导师的作用无法得到充分体现等问题。经过3年的时间，我们对临床医学专硕培养模式进行了初步探索并进行调查，现报道如下。

1 目前专硕规培存在的问题

1.1 学位课程安排和规培时间冲突

按照我国学位条例和临床医学硕士研究生培养大纲要求，为保证临床医学硕士研究生学位课程的授课质量，研究生入学后，需要在学校进行为期3个月的学位课程学习，考试合格后方能进入规培基地进行相关科室的轮转[2]。9月份入学的专业学位研究生在校时间只有34个月，而培养方案则要求临床培训时间不少于33个月，这种集中授课模式使学位课程学习与规培衔接不畅，甚至出现冲突。毕业时学生需同时取得硕士毕业证、硕士学位证、执业医师资格证和住院医师规范化培训合格证书[3]，在此期间学生还必须完成开题、中期考核、撰写学位论文、答辩等诸多任务，使得时间安排上出现较多的问题和冲突，甚至每年6月研究生毕业找工作，规培尚未结束，研究生已经离开规培基地，导致规培证还未拿到手。

1.2 医疗查房代替教学查房

由于临床工作繁忙，研究生的培养普遍存在“重使用轻带教”的问题，带教教师对规培的内容执行不够到位，带教教师以医疗查房代替教学查房进而影响了研究生临床训练质量。医疗大查房是全面了解和掌握临床科室业务工作与管理情况、落实三级医师检诊制、全面控制医疗质量、培养和发现人才以及进行病案环节质量控制和医疗安全监控的过程。医疗查房的重点是患者、病情及本科室的医疗活动，而教学查房是在教师的组织下，以学生为主的师生互动的以真实病例为教授内容并进行归纳总结的临床教学活动，主要进行汇报病史、查体、辅助检查结果判读、诊断和治疗等，培养、提高学生的临床工作能力。在进行调查时发现每周跟教师上门诊次数少于每周一次的人数竟高达63%。

1.3 安排的会议太多

1998年，我国开始设立临床医学专业学位，这是我国临床医学高层次专门人才培养模式从以学术型为主向专业型人才培养模式转变，旨在重点培养研究生的临床思维及临床动手能力[4]，培养优秀住院医师。而研究生疲于参加各种类型的学术会议，打乱研究生常规临床安排，其临床实践能力的培训却无法得到保证，在临床实践的时间减少，导致临床实践不足。

1.4 导师的作用无法充分体现

导师是研究生培养的第一责任人，但专业学位研究生参加住院医师规范化培训后，大部分时间在其他临床科室轮转，在导师所在科室时间较少，与导师接触较少，沟通欠佳，学生没有充分的时间在研究生导师指导下完成学位论文工作，导师负责制不能真正落实[5]。

1.5 对科研的重视程度下降

并轨培养后降低了对研究生发表论文的要求，研究生及导师对科研重视程度开始下降[6]。科研压力小、动力就不足，导致学生的科研能力下降。因此，在并轨培养过程中，如果不能进行科研训练，长期下去并轨培养模式下培养出的研究生就会陷入低层次临床训练。这将无法实现并轨培养的初衷，无法实现研究生的教育目标，不能与当前医药卫生体制的改革相结合，且有16%的学生对自己科研水平的提升不满意。

2 创建研究型医院过程中的培养思路

研究型医院就是以新的医学知识和新的医疗技术的产生和传播为使命，坚持临床和科研并举，在自主创新中不断催生高层次人才和高水平成果，推动临床诊疗水平持续提高，为医疗卫生事业和人类健康做出重要贡献的一流医院。创建研究型医院的过程与让专业型硕士研究生参加规培的初衷和目的是一致的，在创建研究型医院的过程中研究生培养更是不可或缺的一部分。规培与专硕并轨后对于学生的培养既要加强对临床思维及临床实践能力的培养，同时还要注重科研能力的培养。

2.1 改变课程设置

临床医学专业学位研究生的课程设置必须符合临床型人才的需要，不能完全按照科学学位的课程体系来设置。为保证临床医学专业学位研究生的临床轮转时间，实行弹性课程安排。各高校可提前开学，学生提前报到，在假期完成公共课的授课。利用周末或晚上的时间对其进行学位课程的授课。同时对专业课进行调整，适当减少学位课程的学时和门数[7]。

2.2 加强临床思维及实践临床能力的培养

（1）规范教学查房。医疗查房不同于教学查房，医疗查房和教学查房的内容及重点不同，不能以医疗查房代替教学查房。教学查房中带教教师选取典型病例开展床旁教学，在教学查房中下级医师应向上级医师提供有效的患者信息，汇报病史是一项基本功，因此要求在查房前研究生必须熟悉患者的病情、检查及治疗方案，复习相关文献，这样才能在查房过程中有所收获、不断提高。

明确各科室住培秘书的职责，组织住培医师教学查房，定期组织疑难和死亡病例分析，至少两周1次，并进行登记。每月召开一次本科室住培医师带教教师和住培医师的例会，解决实际问题，并加强出科考核，内容包括医德医风、实践时间、理论和技能考核等内容。同时又将教学工作贯穿到整个临床工作中，会诊、疑难危重讨论、最近临床进展等都可作为临床教学的基本内容。教书育人既是教授和导师的根本职责，也是临床科室每名带教教师应该树立的全程教育理念，即人人是教员、处处是课堂、时时在教学[8]。对于不认真带教被学生投诉者给予相应的处罚。

（2）建立双导师制。导师应该成为研究生自主学习和自主成长的引导者。关于课题设计、科研思路的培养，还有科研活动中存在的疑问，导师都应引导研究生主动思考、分析和解决问题，增强创新意识，培养创新能力。学生只有具备了一定的能力，熟练掌握了方法才能面对出现的问题，发现新问题并解决这些问题[9]。经过与导师及学生的多次反复沟通，目前有92%的学生可以做到每周都能与导师见面。

在临床实践方面以各规培基地为单位，建立双导师制，每位学生有专门的临床导师，安排有丰富临床经验的带教教师一对一带教，制订切实可行的带教计划。加强每个科室出科操作的考核，同时让学生在能诊治普通的常见病、多发病的基础上，还能接触特殊的疑难危重病。

（3）严格量化的考核系统。针对目前研究生的住院医师规范化培训，建立了严格的考核制度：出科考核、阶段考核、年度考核、技能考核，同时结合轮转过程中研究生参加学术讲座、发表论文、出勤率等方面的表现进行综合评估。重点考核临床思维及实践操作能力、医患沟通能力以及科研能力，目的在于让他们成为合格的、有科研能力的、能独当一面的住院医师。

2.3 加强科研能力的培养

针对目前专业型研究生的培养模式课题设计要充分考虑研究生时间紧迫、在临床工作的因素，可设计关于两种治疗方法对比、收集患者治疗预后的信息，做一些临床随访的工作，发表病例报道类型的文章。这样数据来源方便，科研与临床紧密连接且有利于临床治疗的推进，真正做到科研来自临床又服务于临床。在此过程中既锻炼了学生查阅文献的能力，又培养了学生的临床思维能力。

研究生导师是医院科研工作的中流砥柱，而研究生是科研项目的具体实施者，研究生取得的科研成果及发表的学术论文也为医院科研建设贡献力量。通过研究生的培养，培养出富有创新意识、科研能力强的业务骨干和科研主力，培养出高质量的医学人才[10]。

整体来看，住院医师规范化培训与临床专业学位研究生的培养是不矛盾的，只要合理安排时间，充分利用临床资料，在日常的临床工作中培养学生的科研思维，完全可以有效培养临床专业学位研究生的科研能力。