“结构—过程—结果”理论在护理质量评价体系构建中的应用

许 丽，李丹丹 ，2，许凤琴*

（1．连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222000；2．南京医科大学康达学院，江苏 连云港 222000）

临床护理质量是医院医疗质量不可或缺的组成部分，是衡量医疗机构服务质量的重要考评指标[1]。护理质量评价是护理质量管理中最基本的控制工作，与护理质量密切相关，直接或间接地影响护理效果，对提升医疗机构护理质量起到重要作用。护理质量评价指标是指被公认为与护理质量密切相关、具有高度护理特异性以及具有可操作性（易于测量和观察）的一系列指标数据[2]。因此，应用护理质量指标来衡量临床护理质量的优劣和反馈性地指导临床护理工作，是持续改进护理质量的关键环节。关于护理质量标准和评价体系的建立，多以“结构质量—过程质量—结果质量”三维结构模型为主要理论基础。本文就三维质量结构模型在护理临床质量指标中的应用进展进行综述[3]。

1 “结构—过程—结果”三维质量评价理论

1.1 “结构—过程—结果”三维质量评价理论的提出

“结构—过程—结果”三维质量评价理论是1966年由美国著名学者Avedis Donabediana在《Evaluating the Quality of Medical Care》一文中首次提出的。1969年，Donabedian正式提出应从三个层次对医疗质量评价途径进行分类，即Structure（结构质量）、Process（过程质量）、Outcome（结果质量），并对其内涵进行阐述，还在之后的多篇文章中对质量评价的“结构—过程—结果”模式进行解释，使得该模式日趋成熟。20世纪80年代引入我国，2007年李岩对Avedis Donabedian的经典著作《医疗质量评估与监测》进行了编译并出版[4]。

1.2 三维质量评价理论的内容

结构质量即是指在医疗卫生服务系统中医疗卫生服务提供者提供的照护工作中护理环境的相关属性，着重于评价医院为照护工作提供的基本工作条件，是判定医院护理质量的主要指标，包括以下4个方面[5]：（1）组织结构和人力资源：管理机构与体系是否完善，医护人员编制数是否合理等，具体指标如床护结构、注册护士比例、医护素质以及专业水平；（2）物理环境和物资设备：反映医疗物资、仪器设备水平等的合格程度，如医疗器械消毒灭菌监测；（3）知识及技术：反映护理技术水平及执行常规医疗卫生服务技术的合格程度；（4）相关管理制度：保证护理活动有效落实，规章制度制定齐全并认真贯彻执行，相关医疗资料齐全并最大限度地采用电子化管理。

过程质量通常包括照护服务工作中的具体实践过程，注重将结构属性运用到实践中实施控制，即医疗服务人员为患者提供的直接或间接的护理服务。过程质量是针对患者提供护理服务的过程，指工作流程的规范化行为和相关质量控制，这种护理服务行为需符合护理专业自身规范以及社会行为的规范。过程质量着重于评价护理服务工作的整体过程，如照护服务进展、人际交往过程以及发现活动中存在的问题并找出对策。过程质量控制是否有效直接决定终末质量的结果，所以对于过程质量的管理是等级医院全面质量管理中不可或缺的一环。

结果质量是指医疗照护过程所带来的结局表现，是护理照护服务项目成效的反映，包含从患者角度评价所接受的护理工作服务效果，即患者在得到相应的护理服务后，患者生活质量改善程度、自身不良情绪缓解情况以及满意程度[6]。结果评价主要是通过传统的事后评价来积累经验，并反馈控制医疗服务过程，从而促进医疗质量不断提升[7]。

Donabedian认为，医疗照护服务中结构、过程和结果三者是紧密联系的，且呈线性相关，即健全的结构可增加改善过程的可能性，良好的过程亦会对结果带来重要影响。鉴于此联系，可通过对照护服务的结构、过程和结果中各个环节的关键因素进行评价，寻找改善照护质量的干预对策，从而提高整体护理质量[8]。

2 三维质量评价理论在护理质量评价体系构建中的作用

三维质量结构模式涵盖了护理临床照护项目的各个阶段，在我国护理质量评价体系构建中应用广泛，且范围逐步扩大，为临床工作者提供科学化、规范化的工作准则和实践指南。

2.1 三维质量评价理论在构建医院综合护理质量评价体系中的应用

综合医院护理质量评价标准作为考评医院护理质量的重要依据，对护理照护服务项目的开展和效果评判具有指导作用。1998年美国护士协会（American Nurses Association，ANA）以三维质量结构模式为基础，建立了护理质量指标国家数据库（NDNQI），这是美国唯一的关于护理质量的国家级数据库，其护理质量评价指标着重于护理结构、护理过程和护理结果质量指标方面，该数据库每季度对相应医院及科室护理质量报告中存在的问题进行反馈，为改善护理质量提供依据和建设性意见[9]。日本学者Hideyuki从病人的利益出发，以“结构—过程—结果”模式为基础，将患者的意见作为最重要的参考依据，构建了综合医院的护理质量评价标准，同时对多个医院普通科室的患者进行观察研究，发现潜在或已存在的护理问题，切实促进医院护理照护质量及其管理水平的提高[10]。

我国学者也构建了综合医院护理质量评价指标体系，但对于评价标准的实证研究尚不足。汪欢等[11]对医院护理质量标准体系的现状调查显示，临床实践中采用的护理质量评价体系着重于对结构质量和结果质量的控制，缺乏对过程质量的把控，不能主动控制护理质量的结果，只能通过对结果性指标分析来找出产生此结果的结构性或者过程性影响因素，以此反馈来指导临床护理工作，使护理临床工作处于被动状态[12]。

2.2 三维质量理论在构建医院专科护理质量评价体系中的应用

随着临床专科医疗技术的不断进步，医院管理人员对专科护理质量评价给予高度关注。专科护理的发展是医院整体照护质量评价的重要组成部分，对专科护理质量的提高具有导向作用。国外采用“结构—过程—评价”模式对专科护理质量评价体系的研究早且深入，最早的是对急诊专科护理质量指标进行研究，之后再逐步涉及肾内科、重症监护室、肿瘤科等专科领域进行护理质量评价指标体系的研究[13]；Wilson等[14]采用文献回顾法，对儿科开展了护理质量评价指标体系的研究，促进了中低收入国家儿科护理质量的持续改进。

我国开展专科护理质量指标体系的研究较晚，郭熙泱[15]采用三维质量结构的评价模式，通过德尔菲法进行两轮专家咨询，确立了3个一级指标，22个二级指标，77个三级指标，最终形成重症医学科护理质量的评价体系，以促进专科护理质量的提高。袁和芹[16]亦以三维质量结构模式为理论框架，通过循证护理及定性访谈的方法，运用Delphi法和层次分析法构建了疼痛专科护理质量评价指标体系，其主要包括结构质量（3项一级指标）、过程质量（7项二级指标）、结果质量（35项三级指标）3个方面，但是我国目前尚无统一的、国家层次的专科护理质量评价指标体系标准，故同等级医院、同一专科间的护理质量评价结果缺乏可比较性。

2.3 三维质量理论在延续护理中的应用

刘敏杰等[17]以Donabedian的“结构—过程—结果”质量评价模式为理论基础，构建了食管癌出院病人延续护理指标体系，研究表明食管癌病人整体生活质量水平，如身体健康状况、躯体疼痛、疲劳、食欲减退等方面得到有效改善，患者满意度接近100%。马楠楠[18]运用三维质量结构模式为理论框架，采用界值法进行社区产后家庭访视护理质量评价指标的筛选并确定各级指标权重，有助于发现社区医疗卫生服务机构在产后家庭访视过程中的薄弱环节，为提高社区产后家庭访视护理质量评价提供了指导。蕈喜香等[19]采用“结构—过程—结果”模式改善了食管静脉曲张破裂出血行内镜套扎治疗术后病人的延续性护理质量，有效提高了病人服药以及饮食的依从性。

3 结语

三维质量结构模式在临床护理质量评价体系构建中的应用日益广泛，这为临床护理质量的改进和提高提供了理论基础。国外研究者在进行临床护理质量评价指标系列研究后，会再应用调查研究、信度及效度检验等方法对护理质量指标的可行性、有效性及稳定性进行深入研究；而国内学者在对质量指标进行筛选后很少会对其进行进一步检验，或者进行现场调查研究。因此，国内研究人员应加强对临床护理质量评价指标体系的实证研究，以提高护理质量指标体系构建的可信度。