湖北省宜昌与黄陂两地健康管理试点的比较分析

宋 涛，黄希宝，张 莹，宋昕玥

(1.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079；2.美国俄亥俄大学Fisher商学院，美国 俄亥俄州 OH43210)

2013年，湖北省出台了《湖北省卫生计生委办公室印发<关于开展健康管理试点工作的指导意见>的通知》(鄂卫生计生办发﹝2013﹞2号)(以下简称“意见”)以及配套的实施方案，标志着湖北省健康管理的试点工作正式启动。试点工作开展以来，全省各个地区出台了很多值得借鉴的政策和措施，有力地推动了健康管理工作的探索。尤其是宜昌市和武汉市黄陂区的改革，在社会上引起了较大的反响和好评，受到了社会各界的关注[1]。本文比较两地健康管理试点实施情况的异同，以期为进一步推动湖北省的健康管理改革提供参考。

1 宜昌和黄陂两地健康管理试点改革的主要工作

1.1 宜昌近年来健康管理试点的主要工作

湖北省健康管理试点伊始，宜昌市政府成立了由分管副市长任组长，市发改委、财政局等相关部门为成员单位的宜昌市健康管理工作领导小组，组建宜昌市健康管理中心，形成了“政府主导、部门配合、专业机构支撑、社会广泛参与”的多方协作，共同推进健康管理试点工作体系。2013年9月，由宜昌市委编办下文，市疾病预防控制中心增挂宜昌市健康管理中心牌子。同时将市健康管理技术指导办公室挂靠市健康管理中心，负责全市健康管理业务技术指导的组织协调工作。随后，市卫计委组建健康管理专家委员会，负责为全市健康管理工作提供技术支撑[2]。

宜昌市抓住机遇，主动将健康管理融入经济社会发展大局。将健康管理融入“大城建设”“健康城市”和“智慧城市”建设，以“健康宜昌”“幸福宜昌”为平台全面推进健康管理工作，尤其是依托宜昌“智慧城市信息惠民工程”建设和全人群公共服务平台，建设人口健康信息系统，全面打造智慧医疗，整体搭建健康管理大数据中心。2016年，宜昌市健康管理大数据中心正式启动建设工作，搭建健康管理大数据中心，构建健康信息的大健康服务模式，逐步实现全人群覆盖、全生命周期服务“互联网 + 健康管理”模式[3]。

同时，宜昌市重视技术创新和支撑作用。在完善以全生命周期工作体系的基础上，建立市健康管理中心、三级综合医疗机构、社区卫生服务中心为一体的“健康服务联合体”，以糖尿病、高血压、脑卒中等慢性病为主要防控任务。与此同时，宜昌市创新性地建立了以职业病为主要防控任务，健康管理机构、综合医疗机构、安监部门、企业单位“四位一体”的职业病“健康服务联合体”。

1.2 黄陂近年来健康管理试点的主要工作

黄陂区强化政府的领导，建立政府主导的工作机制，成立以区一把手为组长的健康管理工作领导小组，将健康管理作为医改的重要抓手，纳入国民经济总体发展规划；明确了30个政府部门的职能与任务，制发区人民政府健康管理工作方案，各部门出台相关政策文件予以配合，形成一个涵盖全社会、覆盖专业医疗卫生机构、社区和各单位、发挥不同的功能的健康管理网络[4]。

其次，黄陂区注重健康融入所有政策的推动，明确提出健康融入所有政策目标；建立政府主导的社会合作体系、以爱卫会为核心的政府部门协作体系和卫生系统技术支撑体系；整合政府管理平台、爱卫办和健康湖北领导小组等工作平台以及具体项目平台；全面整合健康湖北、健康城市、卫生城市创建；通过医养融合、医防结合整合健康服务链；通过健康管理联合体建设推进基本公共健康服务的整合；以政策体系、管理制度和技术规范建设来推进健康管理和健康融入所有政策的改革[5]。

第三，黄陂区强化服务体系建设，以健联体建设为核心推进综合改革。在疾控中心加挂区健康管理中心的牌子，强化健康管理中心的核心地位；建立以区人民医院、区中医医院为龙头的两大健联体，完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。同时，结合基本公共卫生服务项目，开展乡村医生与城乡居民签约服务，在全区实施新农合资金总额预付、费用前置用于健康管理，实现医保防联动，降低医疗费用，提高全民健康状况及健康管理服务质量[6]。各街道、乡村医疗卫生机构建立健康管理门诊(室)；全区机关事业单位将职工健康管理融入单位发展规划，城乡社区建立健康管理志愿者队伍，以此形成了单位和社区健康管理的长效机制。重视家庭个人自管，街乡组建健康管理服务团队，为每户居民制定家庭健康提升计划书，提出针对每个家庭成员的个性化健康管理计划，指导家庭和个人实现健康自管[4]。黄陂的健康管理工作，让预防为主、防治结合的方针落在了实处，为建设健康中国的战略提供了可借鉴的模式[7]。

2 两地改革的相同之处

2.1 政府在制度创新中发挥了重要的推动作用

如果把宜昌和黄陂的健康管理改革看作一系列的制度变迁过程，其过程中，两地的改革都是政府及相关行政部门(主要是卫生计生)推动的强制性制度变迁，政府在改革和决策中均发挥了非常重要的作用。如果把政府和卫生部门的工作紧密联系起来看，政府的推动力实际上是促进卫生体系改革最重要内生动力之一。

2.2 充分发挥了关键“人”的内生动力作用

作为改革的发动者和驱动者，上至政府主要领导，下至卫计委和疾病预防控制中心的主要领导，都能高瞻远瞩，通过不同的形式推动了健康管理为箭头的改革，带动了地方卫生事业的发展。实际上，这些关键人物起到的是政治型企业家的作用，正是由于他们在改革创新中所体现的创业、创新的精神和动力，推动了改革的创新和持续发展并在改革中扮演了极其重要的角色，是改革另一重要内生动力之一[8]。

2.3 两地的改革都以健康管理及其相关技术为切入点

从技术和政策层面探索了区域卫生与健康发展的工作思路，较好地把握和利用了技术在制度变迁中的驱动和催化剂作用。如健康教育干预技术的创新、疾病和健康信息收集技术的普及、物联网技术的使用等。

2.4 重视健康融入所有政策在推进改革中的指引作用

在推进健康融入所有政策的过程中采取了适宜的利益协调策略，充分整合资源，将健康管理融入相关职能部门和“健康城市”，让健康管理融入政府决策规划体系，协同推进了区域内的卫生与健康工作。

2.5 政策创新的系统性

两地健康管理试点改革是系统的政策创新过程，从相继出台的健康管理相关政策和措施来看，既涉及到城市发展的宏观发展问题，也涉及到具体的服务技术创新。正是由于持续的制度创新，才使得两地能够由被动的试点到主动的探索创新并结合本地特色做了大量开创性的工作。

2.6 外部政策的驱动起到了重要的推动作用

两地改革的启动和初始阶段，主要来自于省卫生计生委率先出台的健康管理相关政策和文件[9]。这种外部力量的推动，不但提供了政策支持，重要的是通过培训以及试点地区的交流、学习等活动，改变了地方政府、卫生行政部门及服务提供机构对健康管理的认识和制度创新的意识，也是包括宜昌和黄陂在内的湖北省健康管理试点改革的另一重要动力[10]。

3 两地改革的不同和路径依赖

两地的改革，都充分利用了本地以往卫生工作积累的经验，并充分发挥原有的资源和特色，表现出路径依赖的特点。譬如宜昌是省域中心城市，而黄陂是(武汉)市辖区，两地拥有的资源和改革的路径不竟相同。

3.1 制度变迁的原动力不同

如果把两地的改革都看做政府体系推动的变革，那么从强制性制度变迁的角度看，黄陂的健康管理改革中，区政府主要领导作为制度变迁的初级行动团体，直接推动了区域范围内的改革；而宜昌的改革中，卫生计生行政部门和疾病预防控制机构共同扮演了次级行动团体的作用，他们首先通过适当的前瞻性改革和行动，用“成绩”游说作为初级行动团体的政府，进而将健康管理等工作融入政府推进的健康城市、智慧城市以及其他方面的城市发展，并成功推动了当前的改革[11]。

3.2 两地改革的政治型企业家来自于不同的领域

黄陂的改革中，区政府主要领导和卫生计生行政部门的主要领导扮演了政治型企业家的角色，他们主要从行政层面推动了卫生工作的创新和发展，这种自上而下通过行政机制直接推动，通常是中国各个领域改革的主要动力和手段，也体现了政府及主要领导在改革中极其重要的推动作用。而宜昌的健康管理改革，主要是从职业病、结核病等疾病的统一管理开始探索。也就是说，宜昌疾控机构的主要领导作为另一种政治型企业家，最初更多地利用了本地技术层面改革的成果并以此游说地方政府，并最终推动了健康管理改革和地方卫生事业的融合创新发展。

3.3 政策创新的差异

黄陂在健康管理试点改革过程中的政策创新主要反映在：以卫生城市创建为基础推动的健康融入所有政策工作。建立了以政府为主导的30多个部门系统协作分工体系，该体系在健康管理的改革中起到非常重要的推手作用。改革的深入推进阶段，黄陂率先推进健康管理联合体建设，并在全区实施新农合资金总额预付、费用前置用于健康管理，获得广泛的社会认同[4]。而宜昌市紧紧围绕建设省域副中心城市和长江中上游区域性中心城市的总体要求，将健康管理融入健康城市和“智慧医疗”建设。同时探索以“健康服务联合体”为载体、健康信息化为平台的“互联网 + 健康管理模式”，将健康管理信息化建设融入宜昌智慧城市信息网络的构建，极大地推动了地方健康信息化的发展，也为疾病预防控制机构在国家机构改革的大背景下做出了有益的探索[3]。

3.4 技术创新的切入点不同

从技术层面来看，黄陂的改革主要集中在以医院和卫生院为切入核心的以点带面的健康管理技术创新。譬如，黄陂最早从卫生院引入健康管理自助设备，探索健康和疾病信息的收集和筛查等技术创新。而宜昌健康管理改革目前来看最大的特色在于其信息化的利用，依托其“智慧城市信息惠民工程”和全人群公共服务平台建设，整合全员人口信息库、居民健康档案库、电子病历库等基础数据，搭建健康管理大数据中心，构建健康信息的大健康服务模式[1]。

4 两地健康管理试点改革的启示

首先，地方政府作为卫生事业发展的重要决定性外部环境，是卫生事业的改革中决定性的因素之一；尤其是在健康中国建设和医改深入推进的阶段，需要认识到仅靠市场机制本身无法解决卫生服务公平竞争的问题。所以，需要强调的是：无论是改革的不完善或者市场本身的缺陷，都需要一个“积极”的政府来推动事业的发展，也包括为市场机制发挥应有的作用而提供完善合理的制度安排[12]。

其次，卫生行政部门及相关业务机构，在当前党和国家机构改革的大背景下，应明确其首要责任是对地方人民健康负责，对地方党和政府负责，应当主动作为，扩充视野，主动创新，站在推动地方社会经济发展的角度，祛除本位主义，从战略层次长远谋划包括健康管理在内的卫生事业的发展。并运用战略规划下的行动主动融入和游说地方政府支持和推进卫生事业的改革和发展，从而获得更大力度的改革支持和合力。

再次，要重视改革的动力。结合当前党选拔人才的精神，应培养和优先选拔使用那些具有创新精神的政治型企业家，他们是卫生事业改革最重要的原动力之一。同样，也要重视技术创新在改革中的驱动作用，尤其是健康管理和信息技术的结合。如物联网技术和生物技术的创新，必然会从更深层次推进健康管理和卫生事业的发展。

另外，要重视改革的路径依赖和方法，制定符合本地特色的创新政策。宜昌和黄陂在健康管理的改革过程中，都充分利用了各自的相对优势推动了改革，节约了制度创新的交易成本，这种实事求是的做法同样不能忽视，在具体的操作过程中更值得各地借鉴和学习。

最后，要重视不同创新机制的作用。虽然政府在两地的健康管理改革中起到了不可替代的作用，但是需要认识到政府机制本身是有其局限性的，尤其是在社会经济处于转型时期，单靠一种机制很难解决所有的问题。从健康管理行业的整体发展来看，如何解决政府自身的不足，譬如通过市场这只“看不见的手”发挥其在提高资源配置效率中的作用还需要进一步的探讨。而作为改革中的焦点，政府既要善于利用其它机制来弥补政府机制的不足，更需要加强自身的治理能力，为医疗卫生行业的正常运行提供有效的制度和规则，在改革中承担更多的责任[13]。