我国临床研究伦理审查制度中的问题与对策

陈树鹏

(肇庆医学高等专科学校，广东 肇庆 526040)

随着医学技术的发展，受试者对临床研究并不十分清楚，受试者和研究人员在信息上的不对称、不平衡使临床研究必须通过第三方非利益相关方的独立审查才能够进行。从技术层面来讲，医学研究是高度专业化的，其目的是为了解决人类目前尚未解决的医学难题，促进人类健康。但是医学研究同时又蕴含了高度的风险，没有任何研究能确保安全。甚至，有些临床研究可能会使受试者置于感染疾病的风险之中。

2018年，来自中国深圳的科学家贺建奎的基因编辑婴儿事件，引起中国乃至世界医学界和社会的广泛关注。这则令人震惊的消息使中国临床研究伦理审查制度再度受到学术界的关注，对临床研究审理审查制度进行研究的论文数量激增。深圳基因编辑婴儿项目之所以会受到有关方面的强烈谴责，主要原因是该研究涉及到一重大问题：父母是否能够替将来出生的婴儿决定对他的基因进行编辑？这项技术是否改变了人类生命的一致性，是否改变了人类的伦理关系？这些问题都是事关医学的发展和人类的尊严。而伦理审查制度是保障这两大目标能够相统一的基础。笔者在梳理我国伦理审查制度发展历程的基础上，分析目前存在的问题，并提出相应的对策，以期为完善我国伦理审查制度提供参考。

1 我国伦理审查制度的发展现状

从1987年起，我国学术界开始讨论建立伦理委员会问题。1998年原卫生部制订了《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法》(试行)；1999年，原国家食品药品监管局成立且于同年9月1日发布了《药品临床试验管理规范》(2003年6月修订)；2000年3月6日原卫生部成立“卫生部医学伦理专家委员会”。2001年5月出台的《关于人工辅助生殖技术的管理办法》也要求提供此项服务的机构成立伦理委员会。2007年1月，原卫生部首次颁布《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》，较之前的伦理审查办法所涵盖的范围更广，制度也更完善；2016年12月1日，原国家卫生计生委又发布并实施《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》(以下简称《办法》)[1]。我国伦理审查制度经历了从无到有，从照搬国外伦理审查制度到建立有自己特色的伦理审查制度的发展阶段。总体上，我国伦理审查制度在不断完善，伦理审查水平在不断提高，但是主动寻求伦理审查的比例却不高。一项调查研究显示：高影响因子中文医学期刊发表随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)方案注册比例、伦理审查和知情同意的执行率仍较低……伦理审查比例较高的为大学附属医院和市级医院，均为50%，其余单位的伦理审查比例均在50%以下，省级医院发表RCT的知情同意比例最高，为70.6%，其次为大学(69.8%)，知情同意比例最低的单位为研究院/研究所(42.1%)[2]。我国伦理审查制度还没有得到充分的重视和实质性的应用。许多医疗机构虽然建立了伦理委员会，但是基本处于初始阶段，制度不够成熟。

2 我国伦理审查制度存在的问题

2.1 伦理审查独立性不强

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》确定了我国伦理审查制度的基本轮廓，规定了伦理审查机构的职责、权限、组织结构等。但是，根据该法，临床研究只需要通过本医疗卫生机构的伦理审查即可开展，也就是说开展临床研究的决定权在于研究人员所在的医疗机构，任何医疗机构，只要设立了伦理审查委员会，就可以决定是否开展涉及人的医学研究工作。而医院自身内部设立的伦理审查委员会对于自己医院申报的研究项目往往都是持支持态度，很容易就通过审查。因此，在医疗机构内部设立伦理审查委员会虽然能对研究人员进行伦理约束和教育，但是由于同自身利益关联而缺乏独立性，其公正性值得怀疑。将伦理审查机构设置在医院内部的机制，容易受行政干涉、人员交织不清、利益关系密切等因素的干扰。保持伦理审查机构的独立性能够平衡审查者与申请人、赞助者以及资助者之间的利益冲突。

2.2 法律法规的不统一，可诉性不强

涉及伦理审查的法规有《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》《药品临床试验管理规范》《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》《人类辅助生殖技术管理办法》，这些法规都是国务院各部委或具有行政管理职能的直属机构颁布的部门规章，颁布的时间有先有后，效力层次不同。不同部门的法规要求有细节的不同，容易产生法律效力的冲突，法律法规的不统一也容易导致临床研究未经过严格的法律审查即获得批准。

另外，我国有关伦理审查的法规可诉性不强。由于大多数伦理审查办法属于国务院部门规章，法律位阶较低。这容易使没有通过伦理审查或者伦理审查违规的事件不易上升为法律案件，而通过行政手段来监管的力度又较低，最终使得许多伦理审查变得形式化。

2.3 上级伦理委员会对下级伦理委员会的伦理审查没有否定权

根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》，上下级伦理委员之间是指导与被指导关系，即使是国家级伦理委员会也不能推翻下级审查机构已经通过的临床研究申请。在我国医疗资源分配存在不均匀、不平衡的情况下，医疗机构的水平容易受到地方经济社会发展的影响。尽管根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》上级伦理委员会可以对下级伦理委员会进行调查，但是这种事后监督的方式不能使已经通过伦理审查的临床研究恢复到审查前的状态。因此，如果能够明确重大伦理问题的临床研究的范围，并由国家最具权威的伦理审查机构来作出最终是否同意进行的决定，构建双重审查制度，那么伦理伤害就能降到最小程度。

3 我国伦理审查制度存在问题的原因分析

3.1 医疗体制上的障碍

目前我国医疗机构的设置基本按行政区域设立，传统的省、市、县三级医院体系使得伦理委员会的设立也受到相应的影响，难以突破地域的限制。另外在资金支持上，由于没有独立的法人地位，伦理审查委员会往往成为医疗机构的附属机构，容易出现人员配备不符合标准，缺乏必要的工作场地，组成人员临时凑齐等问题。由于没有独立的法人资格，责任难以追究，监管机制缺乏实效。

3.2 社会关注度较低

临床研究较少出现在公众视野之中，从立法的角度而言，如果一个事件尚不能引起全社会的广泛关注，那其立法的条件必然尚不俱全。2018年基因编辑婴儿事件打破了这一局面，该事件受到社会广泛的关注和讨论。

3.3 对受试者权益保护不足

西方发达国家的伦理审查机构的成熟得益于其对受试者权益的保护的意识产生较早。美国在20世纪60年代就建立了相对成熟的配套规范和准则，并有保护受试者权益的判例[3]。而我国直到80年代才开始重视这个问题。另外，我国伦理审查率低，对受试者权益保护存在认识上不足、不重视甚至有意忽视。我国目前在法律上仅仅明确了对患者权益的保护，如《侵权责任法》《执业医师法》《医疗事故预防与处理条例》等，在这些法律中都未提及临床研究中受试者的权益问题。

3.4 伦理审查登记和备案制度对各级伦理委员会的审查监督乏力

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》明确规定，医疗卫生机构应当在伦理委员会设立之日起3个月内向本机构的执业登记机关备案，并在医学研究登记备案信息系统登记。我国伦理审查制度对于已经通过医疗机构伦理委员会伦理审查的监督主要通过备案和信息系统登记制度，而没有采取审核制度。登记和备案制度属于形式审查而非实质审查，而形式上的登记和备案对伦理审查的监督起不到良好的效果。

4 建议

4.1 建立伦理审查复核制度

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》似乎确立了由省级伦理委员会审核制度，但并不十分明确。该办法第四十一条规定：国家医学伦理专家委员会应当对省级医学伦理专家委员会的工作进行指导、检查和评估。省级医学伦理专家委员会应当对本行政区域内医疗卫生机构的伦理委员会进行检查和评估，重点对伦理委员会的组成、规章制度及审查程序的规范性、审查过程的独立性、审查结果的可靠性、项目管理的有效性等内容进行评估，并对发现的问题提出改进意见或者建议。但该条规定将国家省级伦理委员会的职权限定在对下级伦理委员会的工作进行指导和监督上，并没有明确赋予这两级机构的复核权。

笔者认为，对于涉及重大伦理问题的临床研究，如何防止这类研究未经严格的、可靠的、权威的伦理审查就展开研究，更好的保护受试者权益，可以参照我国刑法中的死刑复核制度。出于少杀、慎杀和对生命的尊重，死刑只有经过最高法院才能核准执行。而涉及重大伦理问题的临床研究中是否需要由具有最高权威或者最高级别的伦理审查机构来审查呢？本文认为应当是必须的。理由如下：①人类基因编辑技术事关人类重大伦理问题，应当经过国家伦理委员会的审查，否则这条规定形同虚设，甚至可能还会出现基因编辑婴儿的类似事件；②公立医疗机构的临床研究经费属于公共资源，既然使用公共资源进行科研，那么国家级伦理委员会自然有权对其进行监督。即其权力来源具有合法性；③从全国层面对涉及重大伦理问题的临床研究进行审查符合公共利益，可以引起更多的关注；④对重大伦理问题的审查应当有更严格的程序，这样才能使受试者得到更好的保护；⑤权威的伦理审查委员会更能作出科学、合理、合法的审查建议。因此，医疗机构内部伦理审查委员会的伦理审查权限应当细分，明确各级伦理委员会受理伦理审查申请的管辖范围。另外，根据临床研究的影响力大小分为若干等级，影响力一般的可以由内部机构审查，而影响力较大或重大的，内部审查机构的审查只具有预审效力，经过内部审查机构预审后，再由更高级别或者更权威的的伦理委员会进行复审。涉及重大伦理问题的临床研究必须经过双重审查才能得以实施。

4.2 通过立法明确涉及重大伦理问题的研究范围

究竟哪些研究属于涉及重大伦理问题？本文认为“涉及人的生物医学研究中的重大伦理问题”应当包含以下一些因素：①能引起社会广泛关注的；②属于生物医学研究国际前沿问题的；③涉及生命的起源、变性技术、人胚胎干细胞、基因编辑等重大研究领域；④涉及人权、宪法赋予的基本权利的研究。总之，必须通过立法明确涉及重大伦理问题的研究范围，提高伦理审查制度、规范和标准的法律地位。

4.3 建立统一的伦理委员会注册、认证标准，加强伦理审查培训力度

美国的机构伦理委员会(IRB)制度之所以较为完善，是因为美国的临床研究规范与准则较为成熟和规范，并且IRB制度已经获得235美国机构和国际组织的认可。统一的认证标准实现了临床研究伦理审查的标准化、专业化和制度化。在我国，由于各级伦理委员会履行职责的能力受到多种因素的影响，包括知识、经验、以及资质、水平等，建立统一的伦理委员会注册、认证体系至关重要。伦理委员会的注册、认证制度关系到伦理委员会的成立和监管。截至 2016 年 1 月，我国已有71 家医院伦理委员会通过 SIDCER 认证，有 5 家医院伦理委员会通过 AHHRPP 认证[4]。虽然和国际接轨是必然趋势，但由于各个国家之间的社会环境、公民的价值体系和生命伦理观念不同，国际认证体系在我国需要进行本土化适应才能获得更理想的效果，应当注意中西方之间的文化传统差异，在不违背中华传统伦理道德的基础上进行吸收。因此，必须积极参加国际认证培训，提升伦理审查委员会委员专业化水平，建立遴选专家库，从专家库中挑选委员。

4.4 积极探索区域性伦理审查机制和多中心临床研究联合审查机制

区域性伦理审查机制，目的在于解决跨区域性的临床研究伦理审查困境。2017 年10 月8 日，国家药品监督局发布《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中提出：①各地可根据需要设立区域伦理委员会；②在我国境内开展的多中心临床试验，经组长单位伦理审查后，其他成员单位应认可组长单位的审查结论，不再重复审查[5]。区域委员会(Regional Ethics Committee，REC)是指在某一行政区域内，受本区域机构委托对在本区域开展的临床试验进行伦理审查的独立的、非官方、非营利的组织，其伦理审查结果为区域内的机构所接受[6]。目前，全国有 5 个省市成立了区域伦理委员会，分别是：四川中医药区域伦理审查委员会、上海市临床研究伦理委员会、山东省区域医药伦理审查委员会、北京市中医药研究伦理委员会、广东省药学会区域伦理委员会。区域伦理审查机制是伦理审查制度中的创新成果，有利于协调各伦理审查委员会之间的关系，有利于提高伦理审查的独立性和工作效率。

国外临床研究伦理审查制度中有个特殊的制度，即多中心临床研究联合审查机制，这是以一个伦理委员会(Ethics Committee，EC)作为中心伦理委员会(Central Ethics Committee，CEC)，负责对在多个机构开展的临床试验进行单一的伦理审查，其审查结果为各机构所接受的一项制度。CEC 可以由多中心临床试验中的某个机构，如组长单位的EC 担任，也可以是独立的商业或非商业性质的独立伦理审查机构，包括 REC。各中心通过一定的方式，如同一联盟内，或根据项目临时组合，达成单一审查的协作机制[6]。中心伦理审查委员会的优势在于它较为适合合作研究项目，参与合作项目的研究机构可以进行联合审查，减少重复性审查。多中心临床研究联合审查机制在我国还未有效建立。而美国一些研究院已经使用了中心伦理审查模式。但《临床研究规范与准则——伦理与法规》作者John I.Gallin Frederick P.Ognibene表示，学术机构IRB与独立机构之间的比较将是经济和哲学理念上的问题而不再是能力或伦理规范问题了[7]。区域伦理审查机制和多中心联合伦理审查机制都是在同样的伦理审查标准下进行的机制创新，而良好的外部机制的意义在于它们具备更加公平的独立性和更为高效的工作效率。多中心伦理审查却是伦理审查制度改革和创新的一个方向。

4.5 进一步明确委员会成员回避条件

《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》对委员的遴选没有其他的限制条件，回避制度不够具体，回避人员不够明确。不过，各地可以在不违背该办法基本原则的情况下制定符合本地区实际情况的规定。例如：广东省在委员纳入条件中明确提出限制条件：医院和研究机构的上级行政主管部门即省卫健委、省食品药品监督管理局的成员不能担任伦理委员；医疗机构法定代表人，药物临床试验机构主任、副主任和机构办公室主任、副主任不能担任伦理委员会主委、副主委[8]。这样的禁止性规定更有利于保证伦理委员会的独立性，避免委员会和研究人员之间产生利益冲突，从而更有利于保障受试者的权益。

4.6 加强伦理审查机构的独立性

独立性强，是国外伦理审查机构的最突出的特点。在美国进行的大多数研究都可纳入联邦法规管辖之类，因为其要么是由美国国立卫生研究院(NIH)或其他政府机构资助，要么涉及新药或医疗器械的研发而受美国食品药品监督管理局(FDA)监督管理。机构伦理委员会(IRB)是一项制度，也就类似于我国的伦理审查制度。联邦法规仅规定了IRB审查和批准设计人类受试者研究的评审要求、组织制度和基本原则，但并没有规定它是由那个机构来成立，因此它属于非政府组织，从而保持了相对的独立性。1969年，美国Bowen医生建立起了他自己的机构伦理委员会，并且得到FDA的正式承认。

独立伦理委员会的优点有：①审查质量优异。独立委员会有自己的经费，与申请者之间不存在利益关系或利益关系甚微；②独立委员会可以满足各种类型的申请者的需求，例如企业、学术机构、研究中心和医疗机构；③独立委员会成员并不隶属于该机构，但也非该机构的雇员，可以避免因雇佣关系而引起的利益冲突。相反，内部审查机构有时审查的对象正是自己的同事，存在潜在的、微妙的利益冲突。例如，为提升他们研究机构或部门声誉而进行创新研究[3]。不过《临床研究规范与准则——伦理与法规》作者John I.Gallin Frederick P.Ognibene也指出，在独立IRB发展成为顺势取代机构内部伦理审查研究项目的模式之前，这种商业模式仍需进一步提高和发展[3]。独立的伦理审查委员会能够尽可能使临床研究伦理审查不受行政权力的干涉，从而保持其客观性和科学性。又如加拿大《涉及人类研究伦理的政策声明》(The Tri-Council Policy Statement：Ethical Conduct for Research Involving Humans)中规定，伦理委员会至少由5位成员组成，其中应当包括男性成员和女性成员[9]。国外伦理审查机构的独立性告诉我们，应当结合本国国情，制订出较为中立、独立的伦理审查机构，在成员的任免、选拔、机构的组成上保证伦理审查的独立性。

4.7 加快临床研究伦理审查法治化进程

美国在20世纪70年代就已经将伦理审查相关规定纳入联邦法规之中，成为基本法，具有高级别的执行力[10]。一些国家也将审查委员会标准或操作手册法律化，提高了伦理审查的严格性和可操作性。同时，对伦理审查委员会的专家进行专业培训，提高科研人员的伦理意识，也对国外伦理审查制度作用的发挥产生了积极的辅助作用。例如，美国的耶鲁大学为研究人员以及受试者开设了教育课程，学习内容详细且具有可操作性[10]。伦理审查制度法治化和对临床研究伦理审查意识的重视是国外发达国家伦理审查领域的普遍性特点。法治化程度较高是发达国家伦理审查制度的重要特征之一。无论是伦理审查机构的设置、伦理审查标准，还是伦理审查委员会评估机制，以及对评估结果的考核，对违反伦理审查制度的机构进行警告、暂停或者取消审查资格等，都需要具有更高效力的法律来进行保障。

5 结论

伦理道德、法律和政治为临床研究者提出了特殊的挑战，伦理审查制度的责任在于保护人的基本伦理、道德情感、人类的多样性以及社会的公平正义，避免科学狂人的出现。随着科学的不断发展及研究方法的创新，受试者和研究机构之间的关系日益复杂，社会的关注加深，伦理审查机制和临床研究之间的关系将不断变化和调整。