国内居家养老服务发展现状研究

罗 琦，王安琪，范罗丹，陈 红，余 华

(昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650500)

联合国于1991年通过《联合国老年人原则》，强调“老年人应尽可能长期在家居住”并“应按照每个社会的文化价值体系，享有家庭和社区的照顾和保护”[1]。1999年，我国正式进入老龄化社会，是典型的“未富先老”国家[2]。随着经济发展和老龄化进程加快，家庭养老功能弱化，养老观念逐渐转变，居家养老将成为未来的主流养老模式[3]。居家养老是指以家庭为核心，以社区为依托，以专业化服务为依靠，为居住在家的老人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉和解决日常生活困难的社会化养老服务[4]。本文简要回顾国内居家养老政策的发展历程和北京、上海、浙江省居家养老服务的发展成果，归纳了我国居家养老服务发展的特点，以期为居家养老事业的发展提供参考。

1 国内居家养老服务政策发展

1996年颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》，是我国历史上第一部老年人权益保护的法律。该法律指出家庭承担主要的养老责任，对社会养老责任、服务内容和实施并没有作出明确的要求。2000年以后，随着经济发展、家庭养老功能的弱化，养老责任逐渐由家庭扩展至社会。2000年8月，《中共中央国务院关于加强老龄工作的决定》正式提出“建立以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”。强调居家养老责任应由个人、家庭、社会、政府共同承担，是我国养老服务发展的重要转折点。自2000年起，北京、上海、宁波、大连等地开始居家养老服务的探索[5]。2006年，全国老龄工作委员会发布《中国老龄事业发展“十一五”规划》，提出 “坚持国家、社会、家庭和个人相结合，大力发展为老服务体系，走中国特色的为老服务之路”的发展原则，并没有对居家养老服务的发展作出具体规划。

2008年，全国老龄工作委员会等部门联合下发《全面推进居家养老服务工作的意见》，是我国首个针对居家养老服务出台的政策。该意见为居家养老发展作出宏观规划，指出居家养老服务发展的8个主要保障措施：制定发展规划、加大政府投入力度、落实优惠政策、建立服务网络、加强服务队伍建设、培育服务组织、建立服务管理体制、加强政府领导[6]。2008年以后，在政府主导、社会各方力量参与下，我国居家养老发展进入快速发展时期，社会保障制度体系的发展重点由社会救助、保险制度转向社会福利制度[7]，社会福利由补缺型逐渐向普适型转变，服务对象由孤寡、“三无”“五保”、高龄、失能老人，扩展到所有老年人。

为培育养老护理人员、规范养老服务行业，2009年民政部发布《养老护理员国家职业标准》，对养老护理员进行分级，并规定各级人员的工作内容、技能及知识要求，是我国首个针对养老护理员发布的职业标准[8]。2011年《社会养老服务体系建设规划(2011-2015)》出台，是建国以来国家第一次将社会养老服务体系建设纳入专项规划范围。该规划指出我国社会化养老服务体系主要由居家养老、社区养老和机构养老三部分组成，并对各部分的功能定位进行了明确的阐述[9]：全面开放养老服务市场，放宽准入条件，为民办非营利养老机构给予土地供应、税费优惠、财政补贴、社会保险等扶持政策。2012年新修订实施的《中华人民共和国老年人权益保障法》将社会化养老服务纳入其中，为居家养老服务工作奠定法制基础。

为规范养老服务行业，保障老年人切身利益，2014年，民政部联合多部门发布《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》，首次将养老服务标准化工作提上日程。目前，民政部联合多部门已发布的养老服务标准、规范有10余项。2017年，国务院印发《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，进一步将养老服务体系定位为“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”。此规划提出要建立支持家庭养老、社区互助养老、居室环境改造等政策体系，推行政府购买服务，大力推动专业化居家养老社区养老机构的发展，并适时提出“互联网+”养老、基层老年协会建设等工程[10]。

经历了10年的快速发展，我国居家养老政策和服务格局基本形成，标准化、规范化工作逐渐完善。养老责任不再由家庭单方面承担，社会养老的观念逐渐深入人心，逐渐形成家庭、政府和社会共同面对养老问题的格局。从政策内容看，政府对居家养老事业的发展有了更全面的认识和更清晰的思路，发展目标更具体，政策内容的科学性、可操作性不断提高，我国居家养老正向体系化发展。

2 北京市、上海市、浙江省居家养老服务发展状况

2.1 北京市居家养老服务发展状况

2.1.1 政策发展

2000年开始，北京市部分区县开始居家养老试点工作。2009年，北京市民政局发布的《关于加快养老服务机构发展的意见》中，提出“9064”养老新模式。同年11月，北京市开始实施《北京市市民居家养老(助残)服务(“九养”)办法》，为老年人发放居家养老服务券，丰富养老餐桌形式，加大规范建设试点扶持力度，初步建成养老精神关怀服务体系，开展家庭无障碍设施改造[11]。2015年，北京市开始实行的《北京市居家养老服务条例》，2016年发布的《支持居家养老服务发展十条政策》，从“养、保、住、补、医、用、药、餐、享、救”10个方面，为老年人提供居家养老服务优惠[12]。

2.1.2 服务模式

北京市积极探索新型养老服务模式，开展“中央厨房+社区配送+老人家庭”助餐服务，“一个平台、上下联动”的老年人便捷医疗服务，“北京通-养老助残卡数据管理平台”等居家养老服务项目[13]。近年来，京津冀三地在养老服务协同发展方面取得了一定成效。利用京津冀地区交通便利等优势，加强资源共享，推动三地医疗资源对接和共享，加强三地之间的紧密合作，建立并推广医养结合型养老服务模式[14]。2018年11月，北京市民政局提出，到2020年至少建成1000家社区养老服务驿站，采取“主体服务区+加盟服务点”的建设模式[15]。同时，北京市大力开展医养结合养老服务模式，建立便捷的居家养老助医服务信息平台，不仅解决了居家老人看病难的问题，实现上门看诊治疗、网上病历管理、社区驿站便民医疗服务等功能，同时为居家老人及家属搭建健康信息平台，提高老年人自护和家庭护理能力[16]。

2.1.3 发展成效

截至2017年底，北京市已建成运营居家养老驿站259个，目前已基本实现机构、社区、居家三者融合发展[13]；基本建成养老服务标准化体系，现已发布养老服务地方标准8项，涉及养老服务机构的服务质量、服务对象健康评估、健康档案、院内感染控制等方面[17]。

2.2 上海市居家养老服务发展状况

2.2.1 政策发展

上海市1979年进入老龄化城市，是国内首个进入老龄化的城市；2000年，上海市居家养老建设正式拉开序幕[18]。2007年上海市颁布《上海民政事业发展十一五规划》，提出 “9073”养老模式。2005年，上海市出台《上海养老服务需求评估标准》；2009年，上海市制定《社区居家养老服务规范》，对居家养老服务内容和人员、质量管理等方面进行规定，服务内容分为日常生活照料、医疗护理保健服务、社会帮助与精神慰藉服务三类。上海市居家养老服务工作采用“申请——评估——审核——提供服务”的流程，应用《上海市养老服务需求评估表》评估老年人的照护需求和基本情况，以此为依据提供服务补贴[19]。为解决居家养老服务供需信息不对称问题，2018年5月，上海推出“养老顾问”[20]，为居家老人提供咨询服务。

2.2.2 服务模式

上海市大力推广社区助餐服务和老年人精神文化建设，截至2013年底，已完成区域性“上海老年大学分校”的建设，实现老年人在校和远程继续教育[21]。此外，上海市积极探索新型养老服务，开展“家庭病床”服务，创建“老年宜居社区”，开展“老伙伴”老年人结对关爱服务项目，为长期照顾者提供“喘息服务”，建立“网上敬老院”，并在一些社区卫生服务中心开展“舒缓疗护”试点工作[21]。上海市推出的“养老顾问”服务，为大部分老人匹配“居家养老服务”“老伙伴计划”“助餐服务”及“长护险”等服务，半年服务万人次[20]。近年来，上海市开展“长者照护之家”短期住养服务，为照护者提供“喘息服务”，学习国外探索“长期护理保险”制度；在养老资源整合方面，上海市试点建设集长者照护之家、日间照料中心、助餐点、卫生站等为一体的综合“为老服务中心”，打造“15分钟服务圈”，覆盖社区内所有老人。

2.2.3 发展成效

2000年，上海市民政局分别在黄浦、静安、嘉定等6个区的12个街道开展居家养老试点工作[18]。到2013年底，上海市共建成社区助餐服务点533个[21]，基本建成了“9073”的养老服务格局[22]。截至2017年底，上海市已建有703家养老机构、127家社区长者照护之家、560家老年人日间服务中心、334家社区居家服务组织等[20]。

2.3 浙江省居家养老发展状况

2.3.1 政策发展

浙江省居家养老发展位于国内前列。2004年，浙江省内各地特别是大中城市实施了“3587 工程”，开展了居家养老“生活照料网络”建设；2006年4月，浙江省出台了《关于促进养老服务业发展的意见》，中心城区探索居家养老服务工作初见成效。2011年11月，浙江省出台《居家养老服务与管理规范》地方标准。2013年，杭州市率先引入智慧居家养老，经过2年实践，建成“互联网+”养老信息平台，“1张卡+1个服务管理平台+2个移动平台APP+N种健康监测”的智慧居家养老系统[23]。2018年浙江省出台《示范型居家养老服务中心基本规范(试行)》，明确六大服务功能及服务对象、服务内容、服务要求和收费方式。

2.3.2 服务模式

浙江省居家养老服务主要有“政府包护型”“社会服务型”“邻里互助性”“志愿参与型”“非营利组织运作型”几种典型服务模式[24]。浙江省把打造居家养老服务网络，提高社会力量参与度作为居家养老服务的发展途径，以政府为主导，采用服务购买、外包、政策扶持等多种形式，将社区卫生服务中心、心理咨询协会、老年文体协会等社会组织，以及家政、中介、餐饮等营利性机构纳入居家养老服务中，打造多层次，覆盖广的服务网络。2010年，在全省推广杭州市、舟山市等地经验，着力构建20分钟居家养老服务圈；杭州、宁波等地开展居家养老服务机构资格评估，明确服务规章、流程和人员工作职责，并制定奖惩措施[25]。2013年浙江省开始农村居家养老服务网络的建设，秉承因地制宜的原则，以现有农村社区服务中心为基础，开展居家养老服务和“银龄互助”活动，打造20分钟养老服务圈[26]。

2.3.3 发展成效

到2014年底，浙江省基本建成“9643”的养老服务格局，全省已建成城乡社区居家养老服务照料中心13,140个，有居家养老服务站16,400家，社区活动中心(室)23,900个，基本覆盖城市社区和75%以上农村社区[27]。截至目前，全省共建成兼具日间照料与全托服务功能的示范型居家养老中心2.36万个。自2018年以来，浙江省大力开展老年食堂、中心食堂的建设，依托敬老院、养老机构配送餐，邻里助餐点，互联网+助餐等六种配送餐服务，截至2018年底，已覆盖全省52.6%的社区[15]。

从三地发展成效来看，既有相似之处，又各具特色。居家养老服务试点的项目大多从生活照料开始，且以助餐服务为起点探索服务模式。服务的提供方式以上门服务、社区服务中心(驿站)服务和老年人日间照料中心服务等形式为主；服务内容基本分为生活照料、医疗救助、心理慰藉、社会帮助等类型。近年来，老年人整体照护和服务规范化建设成为居家养老服务的发展重点。北京市具有较健全的标准化服务体系，居家养老的发展凸显医养结合的特点，利用互联网，构建养老助医服务平台，解决居家老人看病不便的问题；上海市则注重老年人个性化照护，探索互助养老、社区安宁疗护、照护者“喘息服务”等新型养老服务模式；浙江省重点打造智慧居家养老服务网络和养老服务圈，为老年人提供方便、快捷的居家养老服务。

3 我国居家养老服务发展特点

3.1 由政府主导，家庭、社会力量共同参与

发达国家中，英国和日本的居家养老服务是采用由政府主导、社会力量参与的发展模式。在我国，无论是中央还是地方政府，在居家养老服务的政策制定、资金支持、市场培育和监督管理等方面都发挥着主导作用。目前，我国居家养老服务发展还处于基础阶段，需由政府科学决策，对空间布局、设施建设、土地供应、重大项目、资金投入等进行合理规划。政府主导并非政府包办，居家养老的发展方向由政府指引，而在具体服务开展、服务模式选择、管理运营方式等方面不作具体、统一的规定。这种由政府主导，家庭、社会力量共同参与的养老服务建设模式，既有利于政策的落实，维护市场稳定运行，又有利于多样化居家养老服务模式的探索和实践，有助于培育居家养老服务社会组织，缓解家庭养老压力，营造尊老爱老的社会风气。

3.2 服务模式探索过程体现“自下而上”的特点

近年来，民政部提出开展公办养老机构改革、养老服务标准化等地方试点工作。从时间上看，北京、上海、浙江、广州等发达省市居家养老的起步和试点工作早于中央居家养老服务政策的发布时间；从政策内容看，近年来中央居家养老政策融合了各地方居家养老服务探索的经验和成果。基于目前养老资源紧张的现状，这种自下而上、先试点后政策的发展方式，既有利于各地区居家养老服务因地制宜发展、创新服务模式，又能提高养老资源和资金的使用率，在短时间内获得较丰富发展成果和经验，为服务模式的推广提供理论和现实范本，同时为政府决策提供参考，避免政策偏颇。

3.3 服务软件建设的重要性日益提升

我国居家养老发展初期，政府资金投入重点在养老机构、老年活动场所等设施的建设以及环境适老化改造。近年来，养老服务软件建设滞后的问题日益凸显，政策重点开始转向服务建设，国家发布一系列养老服务要求、安全管理、服务质量评定等服务类标准，为国内居家养老服务提供了良好的政策环境。居家养老服务内容、模式的创新，服务管理科学性的提升，服务人才培养、社会组织培育，服务网络的建设等方面，成为各地居家养老服务的发展重点。为扩大服务的惠及面，各地相继出台政府购买服务、照护保险、服务补贴等福利政策。这些措施将有助于发挥硬件设施的作用，提高养老资源利用率和服务质量。

3.4 由单纯的服务提供向服务体系发展

国内居家养老服务呈现出“单一服务、多元化服务、整体化服务、服务体系”的发展趋势。国内最早的居家养老服务以生活照料、家政服务等简单服务为主。2000年以后，服务内容多元化，各地逐渐推出医疗康复、精神慰藉、法律咨询、应急救助等服务。2008年以后，居家养老服务开始向整体化迈进，服务理念由维持基本生活向提高生活质量转变，各地开始建设居家养老服务网络，试点照护者“喘息服务”“时间银行”“养老社区”等新型养老服务模式，推行个性化、整体化的照护。为实现居家养老服务的良性循环，近年来，居家养老服务的发展不再局限于服务的供给，开始向社会福利制度、服务标准化建设、服务监督管理、人才培养等方向发展，逐渐形成服务体系。同时，居家养老服务体系与社会保障体系、老年人消费市场、老龄事业法规等养老服务相关领域联系越来越紧密。

4 小结

我国居家养老从无到有，经历了近20年的发展，服务格局已初步形成。目前，我国居家养老服务还存在政策、资源配置不均衡，农村及西部地区发展滞后，专业服务人才稀缺，社区养老资源不足，政府职能不明确等诸多问题[28]；居家养老服务政策整合力度不够，定性描述居多，没有做具体的量化要求，操作性有待提高。但从发展趋势可以看出，政府对居家养老服务的重视程度和投资力度逐渐加大，我国居家养老服务正向智慧化、多元化、系统化、标准化方向迈进，社区养老功能逐渐强大，将为老年人及其家庭提供更加便利、高质量、个性化的居家养老服务。