“组团式”医疗援疆实施大病救治工作的实践和思考

张振海，徐祥贵，古丽斯坦·艾则孜，郝 瑜，米力努尔·艾尼瓦，邱 娟，丁 强，2，陈 彦，2

(1.南京医科大学附属克州人民医院，新疆 克州 845350；2.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

健康是人类生存的基本权利，国家实施精准扶贫战略，将健康扶贫列为脱贫攻坚的七项行动之一。因病致贫、因病返贫是导致贫困各项原因中最高的一项[1]。其中，大病因其治疗难度大、费用高，导致医疗负担加重，相关生活开支增加，影响患者家庭生活的质量，是实施健康扶贫工程的一项重点内容。2017年国家卫计委开展健康扶贫“三个一批”行动，将大病集中救治作为行动措施里的第一项内容，提出了具体的救治要求。

新疆克州地区是“三区三州”的南疆四地州地区之一，所辖的三县一市均是国家扶贫重点县市，当地卫生服务需求满足情况差[2]。“三区三州”连片深度贫困地区的整体脱贫，是国家脱贫攻坚工作的重点[3]。2016年，国家提出了“组团式”医疗援疆战略，重点支援南疆地区的卫生事业发展和健康扶贫工作。“组团式”医疗援疆提升了当地医疗水平，起到了实现民族团结、改善民生、凝聚人心的作用[4]。江苏省是国家首批实施“组团式”医疗援疆的省市之一，支援新疆克州人民医院。在支援克州地区卫生事业、实施健康扶贫和大病救治实践中，发现边疆地区实施大病救治存在的困难，并采取了系列措施，取得了较好的效果，现对援疆中的工作进行分析和总结。

1 克州地区实施大病救治面临的主要问题

克州是南疆的牧区，是我国唯一以柯尔克孜族为自治主体民族的自治州。克州地处偏远山地，生态环境恶劣，交通不便，牧民居住分散，多年来随春夏秋冬四季变化转场放牧，过着随水草而居的游牧生活[5]。人口较少民族聚居地区，普遍存在医疗卫生、社会保障等基本公共服务水平低下的问题[6]，导致重大疾病不能及时得到救治。以儿童先天性心脏病为例，其发病率与海拔有显著关系[7]。柯尔克孜族牧民游牧区在高海拔的帕米尔高原地区，受先心病危害巨大。有研究表明南疆高海拔地区先心病儿童，因卫生条件所限，复杂畸形患者死亡率高于其他平原地区[8]。其他重大疾病救治也存在类似困难，整体而言，在克州地区实施健康扶贫，重大疾病救治形势严峻。

2 “组团式”医疗援疆实施大病救治的主要措施

2.1 建立重大疾病救治专家组，做好大病救治医疗保障

江苏“组团式”医疗援疆以受援克州人民医院为大病救治定点医院，开展医疗救治工作；重点加强以人才、技术、重点专科为核心的医院能力建设，全面提升医院综合能力，提升大病救治能力；充分发挥援疆医疗人才桥梁纽带作用，依托各支援省份的优质医疗资源，积极搭建远程会诊平台，扩大优质医疗资源的服务半径，惠及更多疑难疾病患者。对大病涉及的各相关科室，医院配备了临床经验丰富的医护人员，对大病患者实施医疗救治，接受三县一市转诊的疑难患者。2018年初，医院建立了食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、儿童白血病和儿童先天性心脏病7种大病救治专家组，以援疆医师带动本院医师开展大病救治。医院专家组成员同时作为自治州大病救治的救治专家，指导县市医院开展工作。为落实《关于进一步加强农村贫困人口大病专项救治工作的通知》(国卫办医函〔2018〕830号)文件精神，新增开展血友病、地中海贫血等大病的救治，医院成立了血液科，建立“阮长耿院士工作站”，对相关血液疾病开展专科治疗，并积极开展了脑血管介入、恶性肿瘤疾病多学科联合救治、永久性双腔起搏器植入术等各类重大疾病救治医疗新技术。2019年，再次新增成立肝癌、急性心肌梗死、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、高血压(三期或中期合并并发症)、脑梗死、重症哮喘、艾滋病合并细菌性肺炎、艾滋病合并肺结核、儿童苯丙酮尿症(PKU)15种大病救治专家组，扩大大病救治范围，更好的承担大病救治责任。

2.2 改善服务流程，建立贫困大病患者就医绿色通道

积极推进“一站式”结算，为农村贫困人口提供方便快捷服务。对贫困患者住院实行“先诊疗、后付费”，在出院时患者只需支付自付医疗费用。从2018年5月开始，在克州人民医院对所有城乡居民医保患者，全部实行“先诊疗、后付费”制度，为患者提供一站式结算服务。医院多次召开协调会议，优化服务流程，保证“先诊疗、后付费”制度顺利执行，建立城乡居民就医的绿色通道，方便患者就医。

2.3 落实重大疾病救治医疗安全管理

根据重大疾病救治特点，医院在前期工作的基础上，进一步加强重大疾病的质量安全管理工作，保证医疗安全。重大疾病均属于危重疑难疾病，开展难度较大。医院充分发挥“组团式”医疗援疆力量，在2018年援疆专家选派过程中，根据大病要求申请肿瘤内科、心血管科、神经内科、神经外科、骨科等大病救治科室专家，由后方医院选派专家，提高大病救治质量，保证救治安全。此外，医院加强对医疗技术管理，落实国家卫生健康委员会2018年发布的医疗技术管理制度，对科室执行医疗技术的安全性进行评价，对新申请的包括大病相关的心血管疾病的介入治疗、经股动脉穿刺全脑血管造影术等51项新技术，成立由援疆专家和本院专家组成的专家组，对技术的熟练程度、安全性、医技部门配合等情况进行全面评价，保证技术实施安全。

2.4 推进临床路径管理

根据重大疾病救治要求，医院重点推进临床路径管理工作，规范大病救治质量。根据自治区卫计委印发的《关于印发7类大病25个临床路径的通知》(新卫医发〔2017〕49号)文件要求，医院挑选适宜病种纳入临床路径。按照《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》要求，医院优化升级了临床路径管理系统，维护了包括医院可开展的62个病种的临床路径，2018年度实施临床路径3741例，比前一年增长3520例，路径完成率为83.22%，变异率为23.18%，达到管理要求。

2.5 配合做好医保管理工作

做好大病救治的医保管理工作，保证医保优惠政策落实。在2014年度申报了8类14种大病纳入自治区大病救治定点医院。2017年度，根据政府救助政策将城乡居民22类64种大病均纳入大病医保报销。2018年度，对建档立卡贫困患者，由医保报销、民政救助、大病救助、商保救助、贫困人员专项资金联合实施救治，累计救治6230人次。

2.6 利用援疆资金和社会资金进行补充救助

针对儿童先天性心脏病等相关重大疾病多发，严重影响牧民身心健康，导致因病致贫和因病返贫的情况。2016年开始，江苏组团式医疗援疆实施“润心计划”，从江苏选派专家到克州开展手术治疗，目前已进行了19期，救治了儿童先天性心脏病等重大疾病患者154名。2018年开始实施患者自付费用全免，由援疆资金兜底，有效缓解了相关大病患者家庭的就医负担。江苏组团式援疆引进“金螳螂基金”，对恶性肿瘤等重大疾病患者进行定向救助，总共救治25人，每位患者救助金额为5000～20,000元。

3 “组团式”医疗援疆实施大病救治的优化策略

3.1 发挥政府主导作用，健全大病救助机制

健康扶贫体系的建立，首先要明确以政府为主导，多部门协同的多元扶贫主体，以卫生部门、人社部门、民政部门为主体进行顶层设计，做到良好的协同[9]。从大病救助而言，专家组的建立涉及地区各级医疗机构，只有通过卫生行政部门建立涵盖救治全程的诊疗专家组，才能更好的发挥救治功能。从大病救治的资金保障而言，首先需要民政部门对因病致贫家庭进行精准识别，再利用基本医疗保险、政府医疗救助、社会慈善救助等综合救治，才能做到对因病致贫的综合保障[10]。同时，从因病致贫、因病返贫的发生机理而言，因大病导致劳动力丧失，家庭收入减少，形成的恶性循环，是导致贫困的重要原因[11]。因此，对大病贫困家庭的就业帮助，需要基层政府重点关注。从大病救助而言，需要政府发挥主导作用，才能建立医疗保障、资金保障、家庭收入保障整体救助体系，防止因病致贫和因病返贫发生。

3.2 加强受援医院建设，提升大病救治能力

大病救治需要定点医院具有较高的人才、技术和医疗设施储备。在新疆特别是南疆地区，医疗卫生保障举措不够完善，贫困农村的医疗机构，药品种类不齐全、医疗设备陈旧落后、人员技术能力和服务能力不足的情况普遍存在，难以保障边疆居民的健康权益[12]。健康扶贫和大病救治工作最终要靠当地基层医务工作者推动，所以要重视人才培养工作[13]。“组团式”医疗援疆在实施健康扶贫大病救治工作过程中，一方面，应以“院包科”“师带徒”工作为着力点，提升受援地区医疗机构的服务能力，提升大病救治水平；以派驻医疗援疆专家和“柔性引才”相结合，满足疑难技术开展和技术指导要求。另一方面要通过开展“师带徒”，做好传帮带教工作，以双向考核等方式明确带教目标，帮助学员快速成长，将技术留在当地[14]，做好受援医院服务能力建设和人才培养工作，提升重大疾病救治能力。

3.3 建立医联体，贯通大病救治双向转诊通道

南疆地区医疗资源缺乏现状，不仅存在资源总量不足，同时还存在资源分配不均衡问题。南疆基层县医院和乡镇卫生院，人员和技术缺乏的情况更为严重[15]。“组团式”医疗援疆受援医院均为地区中心医院，只有通过医联体建设才能将援疆优质医疗资源下沉基层。医联体以其独特的医疗资源配置方式和上下贯通的优势，切实解决了健康扶贫工程中的一些难题[16]。通过医联体建设，可以更好实现大病救治效果。医联体加强了不同级别医院间的联系，建立大病救治的双向转诊通道；通过基层技术指导、专科联盟建设等方式，能对基层医师进行培训，提升大病诊断、分诊和康复期日常管理等能力；通过远程医疗，将专家服务送到基层患者“家门口”，发挥专家作用，做好大病精准救治。

3.4 做好健康宣教工作，提高群众健康素养

习近平总书记在全国卫生与健康大会提出，“没有全民健康，就没有全面小康”。目前健康扶贫工作从解决群众“看病贵、看病难”的问题为切入点采取了很多具体措施，但从长远来看，培养群众健康意识，能更好的提升健康水平，预防大病发生的风险[17]。“组团式”医疗援疆受援地区在边远贫困地区，群众健康知识的获取途径有限，健康意识不强。开展健康教育和健康干预，能有效预防疾病的发生，防患未然。2016年，新疆地区全面开展全民健康体检工作，为每位当地居民实施每年一次免费体检[18]，结合全民体检的开展，以援疆专家带动当地医师开展精准的健康教育及健康指导工作，为慢性病患者提供，治疗、用药和营养计划，做到早期诊断和早期治疗，能有效防止“小病变大病”，减少大病的发生。