输尿管软镜下钬激光碎石取石术和微通道经皮肾镜钬 激光碎石取石术治疗肾结石的效果对比

周 鑫，陈 斌，陈跃东，周中泉，王惠强，庄 炫，邢金春

肾结石为多发的泌尿系疾病，临床常表现为剧烈疼痛、血尿、发热等，若合并重症感染可引起脓毒血症、急性肾功能衰竭等，故临床对于合并明显症状者应尽早治疗[1，2]。微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术（Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy，MPCNL）是治疗肾结石的常用术式，但易损伤肾及周围组织，术中、术后并发症多，临床较为局限[3]。 输尿管软镜下钬激光碎石取石术（Flexible Ureteroscopic Lithoripsy，F-URL）可经输尿管逆行至肾脏进行取石，直视下取石视野更清晰、对肾脏损伤更小[4,5]。本研究选取152例肾结石患者作为研究对象，比较MPCNL、F-URL的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017-01至2018-12厦门大学附属第一医院泌尿外科收治的肾结石患者152例，按随机数字法分为对照组与观察组各76例。对照组：男45例，女31例；年龄30~60岁，平均年龄（46.82±5.41）岁；病程1~4个月，平均病程（2.72±0.65）个月，肾盂结石36例，肾盏结石40例。观察组：男47例，女29例；年龄30~60岁，平均年龄（46.95±5.22）岁；病程1~4个月，平均病程（2.51±0.59）个月，肾盂结石37例，肾盏结石39例。纳入标准：明确诊断为肾结石；结石直径<3 cm；排除输尿管结石。患者及家属对本研究内容了解，并自愿签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 观察组行F-URL：患者取截石位，行全身麻醉，常规消毒铺单，沿导丝放置12~14 F的输尿管镜输送鞘，将输尿管软镜沿输送鞘送至肾盂或肾盏找到结石，沿操作通道放置200 μm钬激光光纤，调节能量0.6~0.8 J，频率16~20 Hz，从结石周围慢慢蚕食结石，将结石尽可能粉碎，体积较大的结石则采用套石网篮取出，碎石后使用生理盐水反复冲洗，操作完毕后放置5~6 F双J管引流并留置导尿管，术后2~4周复查，明确无残留结石后拔出双J管。

对照组行MPCNL：患者截石位，进行全身麻醉，常规消毒铺单，插入导尿管，再接上尿袋。然后调整患者体位为俯卧位，使用超声定位结石部位后，将18 G的穿刺针通过穿刺架插入肾盏，见到尿液从穿刺针流出便可确认穿刺成功，沿穿刺针置入导丝并退出穿刺针，尖刀切开皮肤约1 cm后将筋膜扩张器沿导丝扩张通道至16 F，然后放置16 F工作鞘建立取石通道，置入肾镜，找到肾盂或肾盏内结石，并使用200 μm钬激光光纤碎石，检查无结石残留后找到肾盂输尿管连接处，在直视下置入斑马导丝，放置5~6 F双J管，术后5~7 d复查，确认无残留结石后拔出肾造瘘管，术后2~4周拔出双J管。

1.3 观察指标 （1）两组手术情况比较。记录手术时间、术中出血量、住院时间、观察术后4周结石清除情况； （2）术前和术后1天比较两组肾功能指标。血清胱抑素C（Cystatin C, Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（Neuteophil Gelatinase-associated Lipocalin, NGAL） 均 使用微球增强透射免疫比浊法检测，尿肾损伤分子-1（Kidney Injury Molecule 1, KIM-1）水平使用酶联免疫吸附法检测；（3）术前和术后1天比较两组氧化应激指标。丙二醛（Malondialdehyde，MDA）使用硫代巴比妥酸法检测，谷胱甘肽过氧化物酶（Glutathione Peroxidase，GSH-Px）使用双硫代对硝基苯甲酸显色法检测，超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平使用黄嘌呤氧化酶法检测；（4）观察记录并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用统计学处理软件SPSS 22.0进行数据处理，计量资料、以表示，比较采用t 检验，计数资料用频数和率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），结石清除率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组肾功能指标比较 两组间术前Cys-C、NGAL、KIM-1水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组患者上述指标水平较术前升高，但观察组上升幅度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组围手术期指标比较

表1 两组围手术期指标比较

注：观察组行输尿管软镜下钬激光碎石取石术治疗，对照组行微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗

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表2 两组肾功能指标比较

表2 两组肾功能指标比较

注：较术前，①P<0.05；较对照组，②P<0.05；观察组行输尿管软镜下钬激光碎石取石术治疗，对照组行微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗；Cys-C：血清胱抑素C，NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，KIM-1：尿肾损伤分子-1

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2.3 两组氧化应激指标比较 两组术前MDA、GSH-Px、SOD水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组患者MDA水平较术前升高，GSH-Px、SOD水平较术前下降，但观察组变化幅度小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组氧化应激指标比较

表3 两组氧化应激指标比较

注：较术前，①P<0.05，较对照组，②P<0.05；MDA：丙二醛；GSH-Px：谷胱甘肽过氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶；观察组行输尿管软镜下钬激光碎石取石术治疗，对照组行微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗

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2.4 两组并发症比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.854，P<0.05），见表4。

表4 两组并发症比较[n（%）]

3 讨 论

肾结石在泌尿系疾病较为多见，好发于男性青壮年，且发病率正逐年上升[6]，常因剧烈的疼痛感给患者身心健康带来极大的困扰。外科手术是最有效的治疗方式，但传统的术式创伤大、术后并发症多，术后恢复时间长，已逐渐被新型的微创手术替代[7,8]。MPCNL较传统经皮肾镜手术已明显降低术中创伤，减少出血量，但其对肾脏的损伤仍然较大[9]。F-URL具有可重复、安全可靠、术后恢复快等优势，已广泛应用于临床，甚至在欧洲已被推荐为治疗直径<3 cm的肾结石的一线手术方式[10]。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量和术后并发症发生率低于对照组，结石清除率比较两组间无明显差异。分析原因：MPCNL虽然取石操作方便，但在穿刺、扩张过程中可能导致肾盏、肾盂较大创伤，术中建立工作通道时易损伤肾实质血管，取石过程中工作鞘摆动角度过大易损伤肾盏颈、叶间血管等，会增加术中出血量和术后感染发生率，影响患者术后恢复[11]。而输尿管软镜属于无创手术，不需要建立取石通道，可有效缩短手术时间；且术中创伤小、出血量小，可有效预防感染，减少发热的发生，患者术后恢复快[12]。两者均能有效进行结石清除，与国内研究结果基本一致[13]。

手术是一种刺激性操作，激光碎石本身也会造成肾功能的损伤，导致机体发生氧化应激反应[14]。Cys-C由肾脏代谢，其水平的升高与肾小球损伤密切相关，为肾功能损伤的早期标志物。NGAL具有保护肾小管细胞的作用，有数据显示其可作为反映急性肾功能损伤的敏感指标[15]。KIM-1在肾脏受损后明升高，可有效的反映肾小管功能受损状态。本研究结果显示，两组患者术后Cys-C、NGAL、KIM-1水平较术前均升高，但观察组上升幅度低于对照组，说明F-URL对患者肾功能影响较小，考虑与输尿管软镜通过输尿管逆行进入肾脏进行碎石，对肾实质的破坏较小有关。氧化应激指标中，MDA属于氧化代谢产物，直接反映氧化应激状态；而SOD可降低氧自由基对机体细胞的损伤，与GSH-Px一起对受损的细胞进行修复。本研究结果示，两组患者术后MDA水平较术前升高，GSH-Px、SOD水平较术前下降，观察组变化幅度小于对照组，说明F-URL对机体组织损伤更小，更具有优势。

综上所述，F-URL治疗肾结石较MPCNL更有优势，能减少对肾脏的损伤，并有效减轻术后氧化应激反应，减少并发症的发生。