连续性肾脏替代疗法对老年重症急性肾衰竭患者肾功能、血流动力学及炎症因子的影响

孙立新 黄涛 高扬 董震

(1山东省莒南县人民医院重症医学科，山东 莒南 276600；青岛大学附属医院 2肾脏移植科；3麻醉科)

老年人群随着年龄增加，身体各项功能逐步减退，各类肾脏疾病发生率逐渐上升〔1〕。老年重症急性肾衰竭患者存在并发症多、血流动力学不稳定、治疗难度大、病死率高等特点，严重威胁其生命健康〔2〕。随着肾脏替代疗法的出现，急性肾衰竭的治疗取得了里程碑式的进步，而针对重症急性肾衰竭患者，积极的肾脏替代治疗也是治疗的关键〔3〕。过往治疗急性肾衰竭常采用间歇性血液透析(IHD)治疗，其通过排出患者体内肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)等代谢废物来使机体内环境维持正常。然而有研究表明〔4〕，IHD无法保障患者内环境的稳定，同时有着较高的并发症发生率。随着血液净化技术的不断改善，近年来连续性肾脏替代疗法(CRRT)逐渐被应用于临床中〔5〕。本研究旨在探讨CRRT对老年重症急性肾衰竭患者肾功能、血流动力学及炎症因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年7月至2018年1月在山东省莒南县人民医院治疗的老年重症急性肾衰竭患者76例。纳入标准〔6〕：①所有重症急性肾衰竭患者经过尿液检查、血液检查、肾脏活体组织检查、影像学检查确诊；②患者均为首次接受肾脏替代治疗。排除标准：①合并恶性肿瘤者；②合并自身免疫疾病或脑器质性疾病；③接受过肾移植的患者；④患有精神疾病或治疗依从性差者；⑤梗阻性疾病导致；⑥近期服用过其他激素与细胞毒药物者。所有患者根据治疗方法分为CRRT组与IHD组各38例。CRRT组男21例，女17例，年龄60～86岁，平均(71.83±5.66)岁，发病原因：糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎6例，多囊肾4例，结节性肾炎6例，恶性高血压5例，急性尿毒症7例。IHD组男22例，女16例，年龄60～88岁，平均(71.06±6.45)岁，发病原因：糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎7例，多囊肾3例，结节性肾炎7例，恶性高血压6例，急性尿毒症7例。研究经医院伦理会审批通过。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。

1.2治疗方法 CRRT组均于中心静脉穿刺留置导管，采用血液净化仪(德国贝朗，Diapact CRRT)与德国F60聚砜膜透析器，置换液速度3～5 L/h，治疗过程中，对患者进行连续不间断的补液，置换液更新频率1次/d，血流量200～250 ml/min。出血患者应用40 U/kg的低分子肝素抗凝，每小时追加15 U/kg，未出血患者应用0.4 mg/kg的肝素抗凝，每小时追加3～11 mg。患者每次治疗时间为8～12 h，1次/d。IHD组血管通路采用股静脉或颈内静脉留置导管，采用德国F60聚砜膜透析器，血液透析面积1.25 m2，透析液流速500 ml/min，血流量300～350 ml/min。出血患者应用低分子肝素抗凝，未出血患者应用肝素抗凝，用法用量与CRRT组相同。患者每次治疗时间为4～5 h，隔日进行一次治疗。

1.3观察指标 ①肾功能：留取24 h尿并抽取患者外周静脉血，测定患者SCr、BUN、内生肌酐清除率(Ccr)及胆碱酯酶(CHE)水平。②血流动力学：透析期间均对患者血流动力学指标进行连续监测(30 min记录一次)，包括平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)和心脏指数(CI)。③炎症因子：采用酶联免疫吸附发法测定患者血清中的超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α以及白细胞介素(IL)-6水平。分别比较患者治疗前及病情稳定后(治疗后)的上述指标变化情况。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组肾功能指标检测结果比较 治疗前，两组肾功能指标比较均无显著差异(P>0.05)。治疗后，两组SCr、BUN水平明显下降，而Ccr、CHE水平明显升高(P<0.05)。且与IHD组比较，治疗后CRRT组SCr、BUN水平明显较低，而Ccr、CHE水平明显较高(P<0.05)。见表1。

表1 两组肾功能指标变化情况

与治疗前比较：1)P<0.05；与IHD组比较：2)P<0.05;下表同

2.2两组血流动力学变化情况比较 治疗前，两组血流动力学指标比较均无显著差异(P>0.05)。治疗后，两组CVP、HR明显下降，而MAP、CI明显升高(P<0.05)。且与IHD组比较，治疗后CRRT组CVP、HR明显较低，而MAP、CI水平明显较高(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学变化情况

2.3两组炎症因子变化情况 治疗前，两组炎性因子水平比较均无显著差异(P>0.05)。治疗后，两组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明显下降(P<0.05)，且CRRT组hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明显低于IHD组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子变化情况

3 讨 论

近年来我国肾脏病患病率呈持续增长态势，尤其对于各器官功能逐渐衰退的老年肾病患者，罹患急性肾衰竭的风险大大增加〔7〕。重症急性肾功能衰竭具有高危性，该病患者由于肾小球滤过率下降，导致患者体内SCr、BUN等急剧升高，最终引发人体电解质紊乱以及酸碱失衡，若得不到及时有效的救治，将严重威胁患者的生命〔8〕。老年重症急性肾功能衰竭患者往往合并较多其他基础疾病，如慢性阻塞性肺病、高血压、糖尿病等，且免疫功能退化，多伴多器官衰竭，导致病死率增加〔9〕。

目前临床治疗重症急性肾衰竭的方法主要有IHD及CRRT两种。本研究提示采用CRRT有利于老年重症急性肾衰竭患者肾功能的恢复。CRRT优于IHD的一个重要方面就是其对患者血流动力学的改善效果更为明显，这也可能是CRRT更有利于患者肾功能恢复的机制之一。治疗过程中，置换液中的溶质从高浓度向低浓度以扩散、对流的方式跨膜移动，并以此机制对血液中代谢废物等进行清除。采用IHD治疗时，需在短时间内一次性清除大量的液体，此时老年重症急性肾衰竭患者血流动力学会有较大的波动，进而导致机体内的体液平衡障碍，对肾功能恢复有着较为不利的影响〔10，11〕。而CRRT可缓慢、持续、等渗地对患者血液中的水和溶质进行清除，其单位时间内的净超滤率低，同时可根据输液量对超滤脱水量进行调整，有利于保持体内液体平衡，因此患者血流动力学在短时间内波动并不明显，因而不稳定血流所引发的组织器官缺血-再灌注损伤可得到明显的控制，进而促进肾功能恢复〔12，13〕。

重症急性肾衰竭患者通常伴有广泛炎症反应，各细胞因子的水平在机体的免疫应答和机体炎症的调节中发挥着重要作用，同时其介导的炎症级联反应对急性期的恶化过程有着关键性的影响〔14〕。TNF-α是炎症过程的始动介质，可刺激单核和巨噬细胞分泌其他炎性介质〔15〕。研究表明，过高水平的TNF-α可明显损害患者的肾功能。IL-6可促进hs-CRP在肝细胞中的合成，对炎症反应和毒性反应起到催化和放大的作用〔16〕。hs-CRP的含量与患者病情的严重程度和预后有着密切联系，其水平越高，炎症反应范围越大，预后也越差〔17〕。本研究提示CRRT能更好地减轻老年重症急性肾衰竭患者体内的炎症反应。CRRT采用生物相溶性较好的滤器，具有较强的吸附能力和通透性，在持续性的治疗过程中，对hs-CRP、TNF-α、IL-6等中、大分子炎症介质均有较好的清除作用〔18，19〕。薛茫〔20〕的研究观察到，CRRT对患者体内的微炎症状态有很好的改善作用，并且认为CRRT对于改善患者的临床症状、维持机体电解质平衡有较好的效果，与本研究结果基本一致，也表明了CRRT应用于老年重症急性肾衰竭患者中的优越性。

综上，CRRT治疗老年重症急性肾衰竭患者效果确切，可有效改善患者肾功能、血流动力学，并能明显减轻患者的炎症反应。采取CRRT可在一定程度上阻止患者进行性脏器损害，稳定患者病情，为患者的救治争取时间。