连续性静脉-静脉血液滤过对中重度百草枯中毒患者脏器的疗效评价

许铎 韦国华 刘海燕

[摘要] 目的 討论连续性静脉-静脉血液滤过对中重度百草枯中毒患者脏器的疗效。方法 方便选择2017年1月—2018年12月该院ICU及山东大学齐鲁医院中毒科接收诊治的中重度百草枯中毒患者92例，按照治疗方式分成两组，每组46例;对照组采用甲强龙联合环孢素治疗，观察组则在对照组治疗基础上加用连续性静脉-静脉血液滤过治疗;比较两组治疗30 d的病死率、病死患者的平均存活时间以及患者脏器损伤情况。结果 治疗30 d，观察组病死率明显低于对照组（39.13% vs 60.87%）（χ2=4.348），死亡患者存活时间明显长于对照组[（9.8±1.1）d vs（6.6±0.9）d（t=15.270）]，观察组肾损伤发生率明显低于对照组，患者肾损伤发生时间、肝损伤发生时间、低氧血症发生时间均晚于对照组，呼吸衰竭发生率高于对照组，上述均差异有统计学意义（P<0.05）。结论 连续性静脉-静脉血液滤过治疗能更有效地降低中重度百草枯中毒患者病死率，延长患者存活时间，并延迟患者各脏器功能损伤时间，在临床上的应用价值高。

[关键词] 连续性静脉-静脉血液滤过;百草枯中毒;脏器损伤;病死率;存活时间

[中图分类号] R595          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0053-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of continuous venous-venous hemofiltration on the organs of patients with moderate to severe paraquat poisoning. Methods From January 2017 to December 2018， 92 patients with moderate to severe paraquat poisoning received from the ICU of the hospital and the Qilu Hospital of Shandong University were convenient selected and divided into two groups according to the treatment method， 46 cases in each group. The control group was combined with cyclosporine treatment， the observation group was treated with continuous venous-venous hemofiltration on the basis of the control group; the mortality rate of the 30 days of treatment， the average survival time of the patients with death and the organ damage were compared. Results After treatment for 30 days， the mortality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （39.13% vs 60.87%）（χ2=4.348）. The survival time of the death patients was significantly longer than that of the control group [（9.8±1.1）d vs （6.6±0.9）d（t=15.270）]， the incidence of renal injury in the observation group was significantly lower than that in the control group. The time of renal injury， the time of liver injury and the time of hypoxemia were later than the control group， and the incidence of respiratory failure was higher than that of the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Continuous venous-venous hemofiltration can reduce the mortality rate of patients with moderate to severe paraquat poisoning， prolong the survival time of patients， and delay the time of functional damage of various organs. It has high clinical value.

[Key words] Continuous venous-venous hemofiltration; Paraquat poisoning; Organ damage; Mortality; Survival time

百草枯属于联吡啶类化合物，对人体具有巨大的毒性，人体口服超过20 mL 20%百草枯溶液便会引起多器官功能衰竭，甚至死亡[1]。中重度百草枯中毒患者抢救是目前临床ICU百草枯中毒抢救的重点[2]。目前临床上将连续性静脉-静脉血液滤过联合环孢素、甲强龙等针对中重度百草枯中毒患者的治疗研究情况较少[3]。因此，该研究将讨论2017年1月—2018年12月该院92例中重度百草枯中毒患者分别接受甲强龙+环孢素治疗、加用连续性静脉-静脉血液滤过治疗对中重度百草枯中毒患者脏器的疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院ICU及山东大学齐鲁医院中毒科接收诊治的中重度百草枯中毒患者共92例，按治疗方式分成两组，每组46例;对照组男性20例，女性26例;年龄20～62岁，平均年龄（38.2±7.6）岁;服毒量25.5～96.5 mL，平均服毒量（50.5±10.8）mL;就诊时间1.5～12 h，平均就诊时间（6.5±2.3）h;血浆百草枯浓度为0.4～1.9 μg/mL，平均浓度为（1.2±0.3）μg/mL。观察组男性18例，女性28例;年龄21～61岁，平均年龄（38.4±7.5）岁;服毒量25.6～96.8 mL，平均服毒量（50.3±10.5）mL;就诊时间1.2～11 h，平均就诊时间（6.3±2.2）h;血浆百草枯浓度为0.3～2.0 μg/mL，平均浓度（1.1±0.3）μg/mL。经分析，两组患者性别、年龄、服毒量、就诊时间以及血浆百草枯浓度等临床基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理委员会审查批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2  治疗方法

入院后，所有患者均先接受常规清水洗胃、补液、利尿、导泻等治疗。在常规治疗基础上，对照组患者接受甲强龙（国药准字H20080284，规格40 mg/瓶）联合环孢素胶囊（国药准字H10960122，规格25 mg×50粒/盒）冲击治疗，剂量如下：甲强龙推荐剂量为15～30 mg/kg，应至少30 min作静脉注射，3次/d;环孢素剂量在4～5 mg/（kg·d），2次/d，口服，使患者血药浓度在谷浓度100～200 ng/mL左右。

观察组在对照组的治疗基础上加用连续性静脉-静脉血液滤过治疗，且均采取稀释方法，具体如下：患者行连续性静脉-静脉血液滤过之前，设置置换液量为2 000 mL/h，血流速度在200～250 mL/min，根据尿量、自身液体平衡情况调节超滤量在0～200 mL/h，并每隔24～36 h更换1次滤器，根据生化指标、胸部影像学指标，进行1次或多次连续性静脉-静脉血液滤过治疗，每次36 h，直至生化指标、胸部影像学指标明显好转或发生死亡。

兩组治疗期间均采用肝素（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20040119，规格0.6 mL：6150AXaIU）抗凝，具体剂量：负荷量为1 mg/kg，维持患者肝素使用量在12.5 mg/（kg·h），每隔4 h测1次患者活化部分凝血活酶时间（APTT），并根据患者APTT结果，调整肝素使用量，将APTT维持在90～110 s。

1.3  观察指标

观察两组治疗30 d时的死亡情况，比较两组30 d死亡率与死亡患者的平均存活时间。观察、统计并比较两组肾损伤发生率、肾损伤时间，肝损伤发生率、肝损伤时间，呼吸衰竭发生率，低血氧症发生率、发生时间。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析处理，计量资料用（x±s）表示，进行t检验;计数资料用百分比表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组治疗30 d死亡情况比较

治疗30 d，观察组18例发生死亡，30 d病死率为39.13%;对照组中有28例发生死亡，30 d病死率为60.87%;两组30 d病死率差异有统计学意义（χ2=4.348，P<0.05）。观察组30 d死亡患者的平均存活时间为（9.8±1.1）d，对照组为（6.6±0.9）d;两组差异有统计学意义（t=15.270，P<0.05）。

2.2  两组脏器损伤情况比较

治疗30 d，观察组肾损伤发生率明显低于对照组，患者肾损伤发生时间、肝损伤发生时间、低氧血症发生时间均晚于对照组，呼吸衰竭发生率高于对照组，均差异有统计学意义（P<0.05）;见表1、表2。

3  讨论

百草枯是我国农业生产中应用十分广泛且高效的除草剂，其在进入人体后，会产生超氧阴离子，使患者机体原本平衡的氧化还原状况遭受破坏，通过氧化作用损伤患者机体细胞，从而发挥其毒性，造成机体细胞死亡，最终使患者出现不可逆转的多脏器损伤，器官功能衰竭，甚至死亡[4]。相关研究表示[5]，炎症损伤和氧化应激是百草枯造成机体损伤的主要机制，在临床上应采取抗氧化方式对百草枯中毒患者进行治疗。

环孢素A可显著降低中毒者MDA及HPY的水平，提高SOD含量，减少肺纤维化发生率，而连续性静脉-静脉血液滤过治疗应用于百草枯中毒报道较少，因而该研究将在甲强龙+环孢素治疗基础上，将连续性静脉-静脉血液滤过治疗应用于中重度百草枯中毒患者，并讨论其治疗效果[6]。该研究结果显示，观察组患者治疗30 d的病死率明显低于对照组（39.13% vs 60.87%），且观察组死亡患者的生存时间明显长于对照组[（9.8±1.1）d vs （6.6±0.9）d];观察组患者肾损伤发生率明显低于对照组（73.91% vs 100.00%），患者肾损伤发生时间、肝损伤发生时间、低氧血症发生时间均晚于对照组[（3.2±0.5）d vs（1.8±0.4）d;（4.7±1.1）d vs（2.6±0.8）d;（6.6±1.7）d vs（5.3±1.2）d]，呼吸衰竭发生率高于对照组（80.43% vs 60.87%）;与徐娟娟等[7]研究结果[30 d病死率：（42.9% vs 69.2%）;死亡患者的生存时间：[9（7.0～16.0）d vs 4（3.0～6.3）d];肾损伤发生率：（75.0% vs 92.3%），患者肾损伤发生时间：[3（2.0～3.5）d vs 1（1.0～2.0）d];肝损伤发生时间：[4（3.5～6.0）d vs 3（3.0～3.3）d];低氧血症发生时间：[6（5.0～7.0）d vs 3（2.0～5.5）d];呼吸衰竭发生率高于对照组（91.7% vs 23.2%）]具有相似性;说明在甲强龙联合环孢素治疗基础上，连续性静脉-静脉血液滤过能够更有效地延长患者存活时间，能够更有效地降低患者肾损伤发生率，能够有效推迟患者脏器损伤时间。

这是因为连续性静脉-静脉血液滤过治疗期间对患者血流动力学影响小，并且该治疗方式能够根据患者液体负荷量调整超滤量，并尽可能维持患者机体血液滤过的进去量平衡;另外，连续性静脉-静脉血液滤过治疗能够严格控制患者的液体量，从而有效减轻因百草枯中毒早期发生的肺泡炎引起的肺水肿;此外，连续性静脉-静脉血液滤过可以持续清除患者分子质量在20 000～40 000 D的细胞因子、炎性递质，从而有效清除患者体内毒性物质，因而连续性静脉-静脉血液滤过治疗能夠更有效地降低中重度百草枯中毒患者死亡率，延长患者存活时间，并有效降低患者肾损伤发生率、推迟患者脏器损伤发生时间[7-8]。

综上所述，连续性静脉-静脉血液滤过治疗能更有效地降低中重度百草枯中毒患者病死率，延长患者存活时间，并延迟患者各脏器功能损伤时间，降低患者肾损伤发生率，为患者的治疗提供更多时间，在临床上的应用价值高。

[参考文献]

[1]  王鸾，赵敏.急性百草枯中毒机制及治疗进展[J].医学综述，2017，23（14）：2790-2793，2799.

[2]  牛丽丹，张建新，郝同琴，等.入院时血浆百草枯浓度及百草枯中毒严重指数评估患者中毒程度及预后的价值比较[J].实用医院临床杂志，2018，15（3）：87-89.

[3]  林莎莎，喻文.连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对急性百草枯中毒患者的疗效：一项前瞻性研究[J].中华危重病急救医学，2018，30（3）：223.

[4]  张朝辉，廖海燕，雷超.百草枯中毒的发病机制及救治[J].中国工业医学杂志，2018，31（2）：96-98.

[5]  沈海涛，吴娜，赵宏宇，等.茶多酚对百草枯中毒大鼠肾脏氧化应激及炎症反应的影响[J].中国医科大学学报，2017，46（3）：210-213，218.

[6]  徐华，陈建洪.连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流对百草枯中毒疗效的研究[J].东南国防医药，2017，19（2）：157-159.

[7]  徐娟娟，曹莹，黄昌保，等.环孢素A和连续性静脉-静脉血液滤过对急性口服中重度百草枯中毒的疗效评价[J].临床急诊杂志，2017，18（12）：890-894.

[8]  兰超，吕青，裴辉，等.血液灌流联合连续静-静脉血液滤过对急性百草枯中毒疗效的Meta分析[J].中华危重病急救医学，2018，30（8）：783-789.

（收稿日期：2019-07-14）