广东省居民职业体检中恶性肿瘤重点筛查人群环境暴露风险及相关因素分析

陆 崇 何兴祥 肖 平 蔡凯航 张 敏

1 广东药科大学附属第一医院健康管理部(广州 510080) 2 广东药科大学附属第一医院消化内科(广州 510080) 3 广东药科大学公共卫生学院(广州 510310)

恶性肿瘤严重威胁人类健康[1]，其发生发展是一个多因素、多阶段的过程[2]。发病初期常无特异性表现，大多数肿瘤患者发现时已是中晚期。如果能够找出肿瘤发病的早期指标与相关因素，寻找出肿瘤重点筛查人群，将有利于肿瘤的预防和控制。

目前，肿瘤发病的官方数据的局限是没有具体的职业暴露细节，而专题调查的局限是调查人群的纳入偏倚。职业人群是国家建设的主力，其所面临的危害暴露因素如电离辐射、有毒有害化学物质等可能会导致恶性肿瘤的发生[3- 4]，本研究在职业体检时展开，一是调查对象依从性高，基本不存在调查对象的无应答；二是调查中的职业暴露为个人报告，有助于评价其暴露程度。分析肿瘤重点筛查人群的分层因素有利于进行进一步的肿瘤筛查，及早发现恶性肿瘤，并尽早干预高危因素，为不同环境暴露下的职业人群进行更好的职业防护。

1 资料与方法

1.1 对象

采用横断面的研究方法，选取2018年6月1日—2018年9月30日在广东药科大学附属第一医院健康管理部进行体检的各类企事业单位在职人员。纳入标准为无身体残疾及其他目前需住院治疗疾患的在职工作者，年龄18～60岁，所有对象知情同意，本研究获得广东药科大学附属第一医院伦理委员会的同意(医伦审[2018]第(60)号)；排除标准：非广东户籍的工作者；已经确诊为恶性肿瘤的体检者。

1.2 调查设计

在查阅国内外有关肿瘤发病和职业暴露相关文献的基础上[4- 5]，根据选取调查对象的特点和研究目的，参照《健康体检基本项目专家共识》[6]和《职业健康检查管理办法》[7]，结合暴露因素和暴露程度来设计调查表。调查表的内容包括调查对象基本情况(性别、年龄、文化程度、职业等)、肿瘤发病及相关症状和肿瘤家族史、6种职业暴露因素(粉尘；刺激性气体、溶剂；交流电等高压电设备；电离辐射(X射线等)；噪声)、职业暴露年限等。调查表每个问题都有选择的答案，答案不能包括的情况，如较罕见的肿瘤等，设置“其他”项，由体检者自行填写。本研究定义的与疑似肿瘤相关症状有6种：近期身上出现不断长大的包块、有不明原因的消瘦、经常有不明原因的发烧、经常有皮肤持续破损、经常有不明原因的身体某部分一直疼痛及性生活后阴道出血(女性)，有两种以上症状的体检者纳入为肿瘤重点筛查人群[7]经预调查后，与专家深入讨论分析，不断修订完善形成最终调查表。现场调查由经过培训的调查员向调查对象介绍本次调查的目的及意义，获得调查对象的主动配合，保证数据资料的可靠性。问卷调查结束当天，调查员及时核查调查问卷的缺漏并核对信息，将问卷提交给数据管理人员实时检查后统一放存到体检中心数据管理处。调查结束后，数据库管理人员对调查表进行二次编码，进行数据锁定。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0进行数据统计分析。计数资料采用频数(率)描述，率的比较采用χ2检验，采用Logistics回归和决策树模型来分析肿瘤重点筛选人群的特征，检验水准设定为α=0.05。

2 结 果

2.1 调查对象职业危害暴露基本情况

本研究最终纳入5 861人，其中男性5 028人，占85.8%女性833人，占14.2%，年龄18～60岁，有3 405人(51.7%)有上述6种环境暴露中的一种及以上。其中2 267人(34.4%)长期遭受粉尘暴露，1 476(22.4%)人曾长期遭受甲醛等刺激性气体的暴露，984人(15.0%)长期遭受溶剂等液体的暴露，1 694人(25.7%)长期遭受交流电等高压电设备的暴露，1 049人(15.9%)报告长期遭受电离辐射(X射线等)暴露，2 156人(32.8%)报告长期遭受噪声暴露。疑似有癌症相关症状者中，有282人(4.8%)报告身上出现不断长大的包块，有233人(4.0%)有不明原因的消瘦，有166人(2.8%)经常有不明原因的发烧，有123人(2.1%)经常有皮肤持续破损，833名女性中有7人(0.8%)性生活后阴道出血，有335人(5.7%)有不明原因的身体某部分一直疼痛，见表1。

表15861名调查对象自我报告长期环境暴露及癌症疑似症状分布

2.2 恶性肿瘤高危人群分布特征

不同年龄段人群肿瘤重点筛查可能性有差别 (χ2=25.4,P<0.001)，男性肿瘤重点筛查发生率与女性差别无统计学意义(χ2=3.4,P=0.067)；其中26～30岁组占比最高；不同学历间肿瘤重点筛查人群发生率差异无统计学意义(χ2=4.5,P=0.344)；饮食不规律群体肿瘤重点筛查发生率高于其他群体(χ2=0.07,P<0.001)；喝酒频繁肿瘤重点筛查人群发生率高于其他群体(χ2=8.2,P=0.017)，经常喝酒人群肿瘤重点筛查发生率最高为4.3%；不同职业肿瘤重点筛查发生率差异有统计学意义(χ2=37.2，P<0.001)；抽烟群体其肿瘤重点筛查发生率高于不抽烟(χ2=12.7,P=0.026)，不同吸烟年数肿瘤重点筛查发生率差异有统计学意义(χ2=17.3,P=0.008)。见表2。

表2调查对象肿瘤重点筛查人群分布及生活方式

2.3 恶性肿瘤高危人群环境暴露比较

有无肿瘤家族史人群肿瘤重点筛查发生率相同(χ2=0.4,P=0.519)；工作压力大群体，其纳入肿瘤重点筛查人群的可能性高于其他群体(χ2=66.6,P<0.001)；噪声、粉尘、气体、溶剂、交流电、电离辐射等遭受过暴露的种类较多群体，其肿瘤重点筛查发生率也高于其他群体(χ2=93.558,P<0.001)，上述六种暴露都接触过的人群中其肿瘤重点筛查发生率为最高8.3%，见表3。

表3肿瘤重点筛查人群不同环境暴露的比较

2.4 肿瘤重点筛查人群多因素Logistic回归分析

以是否为肿瘤重点筛查人群为因变量，将上述有统计学意义的变量及家族史为自变量进行Logistic回归分析。结果发现恶性肿瘤家族史、工作压力、是否饮食规律、环境暴露种类(程度)及年龄均与肿瘤重点筛查人群相关。没有肿瘤家族史是保护因素，其属于肿瘤重点筛查人群的可能性是有家族史的0.587倍(OR=0.578，P=0.024)；工作压力感觉越大，其属于肿瘤重点筛查人群的可能性越高(OR=2.268，P<0.001)；饮食越不规律，其属于肿瘤重点筛查人群的可能性越高(OR=1.310,P=0.006)；暴露种类数每多一种，其属于肿瘤重点筛查人群的可能性就增加0.374倍(OR=1.374,P<0.001)，年龄每增加5岁，其属于肿瘤重点筛查人群的可能性越高(OR=1.224，P=0.003)，见表4。

2.5 肿瘤重点筛查人群的决策树分析

将Logistics回归分析后有统计学意义的变量进行决策树分析，结果显示，对暴露种类数4种及以上的个人，如工作压力感觉大，有11.1%的可能为肿瘤重点筛查人群；而对没有环境暴露人群，其工作压力大，有2.4%的可能归为肿瘤重点筛查人群；对暴露种类在1至3种，其工作压力较低的人群，有肿瘤家族史人群归为肿瘤重点筛查人群的可能性在5.3%，见图1。

表4肿瘤重点筛查人群相关因素的Logistics回归分析

图1 肿瘤重点筛查人群决策树分析

3 讨 论

恶性肿瘤的发生发展与多种因素有关, 在恶性肿瘤发生前及早期，会有各种肿瘤相关症状，但往往不典型，通过专业的体检前问卷，就有可能及早发现这些肿瘤重点筛查人群并予以干预，正常健康居民尤其职业人群是国家经济建设的主力军，如长期遭受环境中的有害气体、辐射等多种因素的不良暴露，均可能诱发细胞的突变而导致恶性肿瘤的发生[9]，更应予以重视。本研究通过决策树分析，职业人群为肿瘤重点筛查人群最重要的分类节点即是职业环境暴露因素的种类数，职业暴露种类数在4种及以上，且自我生活感觉压力较大的人群，其为肿瘤重点筛查人群的可能性为11.1%，这说明该人群所面临的整体风险较大。再次证实与刘葳等报导的通过发现“预警症状”对发现早期发现恶性肿瘤具有重要的临床意义相符[2,8]。在职人群的工作压力往往成为其身体负荷的因素之一，KJ Shina等[10]的研究显示负性不良反应与人类某些恶性肿瘤的发生有一定的关系。本研究表明，除了环境暴露因素之外，压力成为肿瘤重点筛查人群的第二重要节点，这说明压力是与恶性肿瘤密切相关的负性不良因素，甚至超过了遗传因素。

恶性肿瘤是具有遗传性的复杂性疾病[11- 12]，本研究表明对暴露因素较少且压力程度较低的在职人群来说，有肿瘤家族史的个体归入肿瘤重点筛查人群的可能性是5.3%，但没有肿瘤家族史的人群其可能性仅有1.2%，从而对该人群来说，肿瘤家族史就是一个重要的分类指标。

跟其他研究不同的是，抽烟、饮酒、熬夜等不良生活方式并没有成为本研究的相关因素，这可能是因为不良生活方式是一个带有随机性且有积累效应的诱发因素[13]，在整体调查对象年龄较低的程度上不具有突出的危害性。跟其他研究相同的是，年龄是肿瘤重点筛查人群的指标[13]；而饮食不规律也会诱发肿瘤的发生[14]，与其他研究一致。

恶性肿瘤早期因其症状不典型不易被发现，部分普通群众由于缺乏医学知识，即使已有肿瘤症状，也未引起重视，本研究表明：0.8%～5.7%的无肿瘤病史的职业人群有肿瘤相关症状。如对有长期有这些症状的职业人群，不加任何干预，也有较大的发展为恶性肿瘤的风险，我们下一步将结合其他相关因素及临床指标，开展针对性检查来确认是否是相关疾病的高危人群，这也是健康管理的重要内容。

本研究由于针对广东省某职业人群进行调查，因职业的特殊性，该人群以男性为主，占85.8%，因此对女性职业人群的研究存在一定的局限性，下一步我们将开展针对女性人群的相关研究。

本研究通过对广东省内职业人群的调查，得出最主要肿瘤重点人群筛选的依据是环境中的噪声、溶剂、气体、辐射、粉尘、高压电六种暴露超过4种，下一步，我们将针对该企业的特点，在职业卫生的干预中，限制同一个个体在同一个时期接受3种以上的上述环境暴露因素；建立个人工作压力测试及干预机制，及时将压力阈值较低的个体调离至合适的工作岗位；对肿瘤家族史的个人更应做好肿瘤的进一步筛查，以降低该疾病发生发展的风险。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 陆崇：提出研究思路和论文起草；何兴祥：指导确立研究思路，监督研究的执行；张敏：共同确定研究思路、进行数据统计分析，参与研究实施与论文修改；肖平、蔡凯航：参与数据收集与整理；所有作者参与论文修订。