FibroScan对预测乙肝肝硬化预后的价值临床研究

李松湖 黄显光 岑晓红 林晓东

东莞康华医院消化内科 (东莞523080)

乙肝肝硬化是由于慢性乙型肝炎病毒(HBV)长期反复作用于肝脏而形成的慢性乙型肝炎[1]，以乙肝组织形成弥漫性纤维化假小叶与再生结节为主要临床特征[2]。研究表明，对早期出现肝纤维化的患者及时采取有效规范的抗病毒治疗，可延缓肝病进展[3]，减少肝功能失代偿及肝癌的风险，因此，尽早发现肝纤维化对临床治疗具有十分重要的意义[4]。瞬时弹性成像系统 (Fibroscan)作为肝纤维化的无创检查方式，具有无痛、操作简捷、可重复性好以及结果客观即时等优势，逐渐受到患者青睐[5]。目前，临床采用单一的FibroScan检测结果无法完全确定患者是否需要采取抗病毒治疗，仍需通过FibroScan检测联合其他生化指标及其他检查，预测肝硬化发生食管胃静脉曲张破裂出血等严重并发症及预后情况。本研究通过监测乙肝患者FibroScan的Fs值，联合血小板计数、凝血酶原时间等参数，分析肝脏硬度数值与肝硬化失代偿的关系，以及对发生食管胃静脉曲张破裂出血的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年6月我院收治的80例无肝硬化患者(A组)及80例肝硬化患者(B组)，其中A组男48例，女32例，年龄36～72(46.62±3.74)岁，体质量指数(BMI)为19.2～35.0(24.73±3.82)kg/m2；B组男50例，女30例，年龄35～70(45.73±3.52)岁，BMI为19.6～35.2(25.07±3.58)kg/m2，两组患者在性别、年龄及BMI之间的比较均差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入与排除

纳入：①均经肝脏B超或CT、MRI检查确诊；②乙肝表面抗原(HBsAg)阳性患者的病毒载量HBV-DNA>100 000 IU/mL，HBeAg阴性患者的病毒载量HBV-DNA<10 000 IU/mL；③谷丙转氨酶(ALT)值在正常范围0～40 U/L；④病程>6个月。排除：①非HBV感染的慢性肝病者；②肝功能衰竭者；③合并癌症或自身免疫性疾病者；④伴随代谢性疾病或者药物性肝损伤；⑤未在肝组织学检测前1周时间内完成Fibroscan检测；⑥妊娠期或哺乳期妇女。本研究经医院伦理委员会批准，入选者均签署知情同意书。

1.3 方法

FibroScan检测：采用法国Echosens公司生产的肝脏弹性应用瞬时弹性扫描仪，选取患者右侧腋前线至腋中线第7、8或8、9肋间设置为监测点。连续有效地检测10次，成功率应大于60%，中位数是最终测量结果，用弹性值(FS)表示，其中偏差值低于测量值中位数1/3，即表示测量结果可靠。

肝组织学检测：在彩色多普勒超声引导下使用穿刺针进行肝脏穿刺活检，取约1.5 cm肝组织，送至病理科进行HE染色和网状纤维染色后进行镜下观察。

肝功能检测：患者于清晨空腹采集2 mL静脉血，使用美国 BECKMAN5800 全自动生化分析仪，对谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)进行测定，使用日本 Sysmex CA- 5100 全自动凝血分析仪对凝血酶原时间(PT)进行测定。

血常规检测：患者于清晨空腹采集2 mL静脉血，使用迈瑞BC- 5000全自动血细胞分析仪对白细胞计数(WBC)、血红蛋白计数(HGB)、血小板计数(PLT)进行测定。

肝脏B超检查：空腹超过8 h后，取患者仰卧位，平稳呼吸并完全暴露上腹部，采用WED- 9618CB型超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，测量门静脉宽度。

电子胃镜检查：空腹超过8 h后，采用奥林巴斯电子胃镜290，观察患者食管、胃底，记录食管、胃底静脉曲张情况。

1.4 观察指标

①比较两组患者的肝功能、血常规主要指标及FS值；②参照METAVIR肝纤维化分期标准[6]：0期(无纤维化)、Ⅰ期(轻度纤维化)、Ⅱ期(显著纤维化)、Ⅲ期(严重纤维化)、Ⅳ期(肝硬化)，观察比较 A组肝纤维化Ⅰ期和Ⅱ期 FS值；③根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016年)》[7]将B组肝硬化患者分为轻度食管胃静脉曲张(MiEV)、中度食管胃静脉曲张(MoEV)、重度食管胃静脉曲张(SEV)，比较不同食管胃静脉曲张程度肝硬化患者的FS值；④肝硬化患者FS值影响因素分析；⑤分析FS值、血小板计数、凝血酶原时间和门静脉宽度预测发生食管胃静脉曲张程度的诊断效能。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组肝功能、血常规主要指标、FS值及门静脉宽度对比

A组的AST、ALT、WBC、HGB、PLT均高于B组(P<0.05)，PT、FS值和门静脉宽度低于B组(P<0.05)，见表1。

表1两组肝功能、血常规主要指标、FS值及门静脉宽度对比

2.2 非肝硬化患者肝纤维化Ⅰ期、Ⅱ期的FS值比较

80例非肝硬化患者中8例为肝纤维化0级、29例为肝纤维化Ⅰ级、43例为肝纤维化Ⅱ级。其中Ⅰ、Ⅱ级患者的FS值均与0级患者相比差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅱ级患者的FS值与Ⅰ级患者相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2非肝硬化患者肝纤维化Ⅰ期、Ⅱ期的FS值比较

2.3 肝硬化患者不同食管胃静脉曲张程度的FS值比较

80例肝硬化患者中27例存在轻度食管胃静脉曲张、31例存在中度食管胃静脉曲张、22例存在重度食管胃静脉曲张，其中中、重度患者的FS值均较轻度患者存在差异有统计学意义(P<0.05)，重度患者的FS值较中度患者差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3肝硬化患者不同食管胃静脉曲张程度的FS值比较

2.4 PLT、PT及门静脉宽度对肝硬化患者FS值的影响分析

以FS值为因变量，PLT、PT及门静脉宽度为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示PT与FS值呈正相关，见表4。

表4PLT、PT及门静脉宽度对肝硬化患者FS值的影响分析

2.5 FS值、门静脉宽度、PLT及PT对肝硬化发生食管胃静脉曲张程度的诊断效能分析

FS值、门静脉宽度、PLT及PT的诊断效能从ROC曲线下面积估算得出：门静脉宽度> FS值> PLT、PT。在联合诊断方式中，PLT、PT+门静脉宽度+FS值的诊断效能最高，其次是门静脉宽度+FS值，PLT、PT+FS值最低，联合诊断高于任意单一诊断方式的效能，见表5。

表5FS值、PLT、PT、门静脉宽度对肝硬化发生食管胃静脉曲张程度的诊断效能

3 讨 论

肝硬化属于临床常见慢性进展性肝病，是通过病毒感染介导最终导致肝脏的结构及功能改变的病理过程，以肝脏纤维化和肝细胞结节为主要特征[8]。有研究表明[9- 10]对早期肝纤维化患者采取及时的干预治疗，可逆转其肝纤维化，如果它发展到肝纤维化的后期，形成假小叶的阶段是不可逆的。因此，对肝炎患者的肝纤维化程度进行及时有效的评估，是判断患者病情、有效进行抗病毒治疗的关键[11]。目前，肝穿刺活检是临床评价肝纤维化和肝硬化的“金标准”，但其存在有创的潜在风险，大部分患者无法接受[12]。近年来，Fibroscan广泛应用于对肝纤维化和肝硬化患者的临床诊断[13]，本研究中，不同肝纤维化分期的FS值具有显著差异，FS值随着肝纤维化分期的增大而显著增高，说明FS值可以用来推测非肝硬化患者的肝纤维化分期，根据研究结果我们推测肝纤维化Ⅰ期的FS值在5～7之间，Ⅱ期的FS值在7～9之间。

本研究比较两组患者间AST、ALT、WBC、HGB、PLT、FS值及门静脉宽度，结果显示乙肝肝硬化患者的AST、ALT、WBC、HGB、PLT指标均低于乙肝非肝硬化患者，PT、FS值和门静脉宽度均高于乙肝非肝硬化患者，提示FibroScan、血常规、肝功能检测及肝脏B超检查对乙型肝炎患者是否存在肝硬化具有一定的判断价值。

对于肝硬化患者而言，上消化道出血等并发症多是由门静脉高压所致，食管胃静脉曲张是肝硬化门脉高压的主要特征[14]，因此，检查食管胃静脉曲张程度对于确诊肝硬化有重要的临床意义[15]。电子胃镜是临床评价食道胃静脉曲张的金标准，对预测出血有其它方法不能取代的优势[16]。本研究中也对不同程度的食管胃静脉曲张患者的FS值进行比较，结果显示随着肝硬化患者食管胃静脉曲张程度的加重，FS值也随之增加，说明应用无创、便捷的FibroScan检测，能够及时了解乙型肝炎肝硬化患者的食道胃静脉曲张情况。

研究还对PLT、PT及门静脉宽度与肝硬化患者FS值的相关性进行分析，结果显示，FS值与血小板计数呈负相关，与凝血酶原时间及门静脉宽度均呈正相关，但由于血小板计数和门静脉宽度的相关系数都不高，所以判定肝硬化患者的病情进展程度只依赖血常规检测和肝脏B超检查是不够确切的，说明以上指标只能在肝硬化的诊断和治疗上提供指导，而凝血酶原时间与肝硬化患者FS值存在显著相关性[17]，提示肝功能检测能对肝硬化程度做出初步诊断，是乙型肝炎患者前期检查中必不可少的一项[18]。

本研究还同时分析了FS值、门静脉宽度、PLT及PT对肝硬化发生食管胃静脉曲张程度的诊断效能，结果表明FS值、门静脉宽度、PLT及PT三者作为FibroScan、血常规检测及肝脏B超检查的指标，在单一使用时，敏感度和特异度存在一定的局限性，无法达到理想的临床诊断性能。因此，将以上三种检测联合应用，结果证实PLT、PT+门静脉宽度+FS值三者联合预测食管胃静脉曲张程度的价值优于其他检测方式。

综上所述，乙肝肝硬化患者的FS值与乙肝非肝硬化患者比较具有显著区别，PLT、PT+门静脉宽度+FS值三者联合检测对预测食管胃静脉曲张程度具有较好的诊断价值，故FibroScan应成为预测乙肝肝硬化预后的新指标。