基于诊断学内容模块整合的临床思维能力构建与评价

迟作华，陈 燕，刘思敏，王 娟，蒋文功，刘玉华*

(1.广东药科大学临床医学院;2.广东药科大学护理学院，广东 广州 510310)

诊断学作为基础课程与临床课程之间的“桥梁课”，在医学教育中发挥重要作用，临床医生所需的基本临床技能及临床思维能力多通过诊断学的学习来获得，但由于知识点多而分散，医学生学习掌握难度较大。近年来我校诊断学教研室积极探索教学改革，将诊断学内容以系统为中心进行优化整合，以提高学生临床思维能力为目标，将内容整合为八大模块，取得了良好的教学效果。

一、研究对象与方法

(一)研究对象。

研究对象为我校临床医学专业2015级特色班49人，普通班37人，两组学生在性别、年龄等方面无明显差异(P>0.05)，具有可比性。授课总学时数相同前提下(总162，理论78/实验84)，在特色班中开展诊断学内容模块整合教学，并强化临床思维能力训练，普通班按照《诊断学》第八版教材编排内容顺序进行授课，诊断学学习结束，对病历书写水平、技能操作及临床思维能力、期末理论考核成绩等方面进行比较。

(二)模块整合与临床思维能力训练方法。

1.教学内容模块整合。将传统的诊断学内容进行整合，以系统为中心，将问诊、症状学、体格检查及实验室检查、心电图、基本操作等内容系统整合为八大模块。具体分为模块一呼吸系统， 模块二循环系统，模块三消化系统，模块四血液系统，模块五泌尿系统，模块六内分泌系统，模块七神经系统，模块八临床思维训练。

2.教师队伍优化整合。内科各专科教师和检验科教师一起集体备课，确定本专业理论授课内容及授课重点、难点，实践技能培训方法及掌握要点，统一培训要求。理论课由本专业主治以上教师负责授课。

3.临床思维能力训练方法。在上述内容整合授课的基础上，第八模块的教学内容主要安排临床思维能力训练，方法如下：(1)安排学生到医院相应专业进行集中见习(24学时)， 训练学生如何问诊、查体、选择实验室检查及辅助检查，学习收集临床资料、分析、综合、评价并书写完整病例，提出初步诊断的临床思维能力训练。(2)改变以往临床思维部分课堂讲授的形式，在临床技能模拟培训中心，以高仿真模拟人为对象进行模拟问诊训练，并以提前准备的病例为参照，逐级进行问诊、查体、实验室检查及辅助检查，逐层深入引导学生进行临床思维训练(6学时)。

(三)整合考核评价方法。

取消以往单一期末理论考核成绩的评价方法，多种评价手段整合，综合对学生进行评价，学期末形成总评成绩，具体包含以下几部分。

1.病历书写(占总评成绩10%) 以实际病例进行病史采集、体格检查、实验室检查等临床资料收集，并在规定时间内完成一份住院病历书写，两位带教老师进行判分，取平均分，作为病历书写成绩。

2.技能操作及临床思维能力考核(占总评成绩30%)，采用多站客观结构化考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)，分别考核学生体格检查、临床思维能力评价(病例分析)、四大穿刺(腹穿、腰穿、胸穿、骨穿)，每一站由一位老师评价，多站老师评价成绩取平均分作为该部分的最后成绩。

3.期末理论笔试考核(占总评成绩60%)，采用综合组卷或题库抽题组卷的形式，记忆内容占50-60%，理解运用内容占40-50%。

(四)统计学处理。

二、结 果

(一)模块整合教学有利于医学生技能操作及临床思维能力提高。

在技能操作及临床思维培养方面，实行模块整合教学效果优于传统教学模式，特色班考核成绩高于普通班(77.02±7.32 vs 73.73±5.40，P=0.024)，差异有统计学意义。在病历书写方面，未显示出优势(82.88±7.28 vs 85.19±2.53，P=0.068)。

(二)模块整合教学能提高学生对理论知识的掌握。

考查学生对诊断学相关理论的掌握情况，主要根据期末闭卷考试成绩判断，特色班期末理论考核成绩明显高于普通班(70.31±9.48 vs 54.09±13.85,P=0.000)，差异有统计学意义。总评成绩则按照考试方案，各部分占相应比例得出反映学生理论、技能整体掌握情况的总评成绩，特色班总评成绩高于普通班(73.65±6.24 vs 63.24±9.24,P=0.000)，差异有统计学意义(见附图)。

注：**与普通班比较，P<0.01附图 特色班与普通班期末理论及总评成绩

三、讨 论

诊断学作为承前启后的桥梁课，在医学教育中的地位举足轻重，2008年国家教育部、卫生部联合下发《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》中要求医学生应具备的采集病史、病历书写能力、体格检查能力、医患沟通能力、临床思维能力等均需要通过诊断学的学习而掌握[1]。诊断学所教授的内容简而言之就是教会学生如何收集临床信息、判断解读数据，运用科学的临床思维去分析解决病患的问题，需要知识传授和能力培养并重。如何培养学生的临床逻辑思维能力，提高学生临床实践技能，将知识融会贯通，是诊断学教学的重中之重。

传统的诊断学内容安排是每种技能独立成篇，如问诊篇、体格检查篇、实验诊断篇等，内容比较分散，学生难以形成系统整体观念，学习效果不理想[2]。随着医学诊疗技术的迅猛发展，医学教育模式也要做出相应的调整，以器官系统为中心(Organ-System-Based Curriculum,OSBC)的医学课程整合早在20世纪 50年代已被提出，我国部分院校已在进行[3-5]。我国《本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》中也明确提出，“医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合”[1]。

将有关联的各学科的知识点进行重新整合，从整体角度出发，帮助学生系统性、连贯性地掌握医学基本知识和技能，提高临床思维能力，是我校诊断学教研室近年来一直在探索研究的教学改革方向[6]，在临床医学15级特色班中探索了在课程内将诊断学内容优化系统整合为不同模块的教学模式，每一模块均围绕整体教学目标-培养学生的临床思维能力进行，打破原有按部就班的授课方式，明显提高了学生的学习效果，增强了学生的临床综合分析能力，从诊断学考试成绩分析可以看出，技能操作临床思维能力考核、理论考核、综合测评等方面，实行模块整合方式培养的学生成绩明显提高。

究其原因，模块整合使诊断学分界明确的内容形成了系统化、结构化、立体化的网络状知识体系，这样诊断学各项目不再是孤立存在的，学生容易形成知识链，而不再是分散的知识点，从而实现理论知识与临床思维能力的同步构建[7]。

在进行上述教学改革时，也发现了一些问题亟待解决，如何编写适合模块整合教学的教材，如何设计出新的适应整合课的教学评价体系，对学生临床思维能力如何做出全面、客观的科学评价，对师资如何进行培训优化整合等问题均需要在以后的教学中不断探索。