CRRT 联合免疫吸附对重症系统性红斑狼疮患者疾病活动指数评分及预后转归影响研究*

石峰 杨蕙文 罗余生 喻秋平 叶兴文 李雪飞 尹海琴 余跃

（九江学院附属医院 江西九江332000）

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的，累及多系统的弥漫性结缔组织病[1]。由于病情进展迅速，常规的药物治疗往往反应欠佳且不能短时间内控制病情，患者临床预后较差[2～3]。血液净化技术近些年发展迅速并被逐渐应用于重症系统性红斑狼疮患者的临床治疗，该技术通过迅速清除体内致病物质，改善机体免疫功能，重建机体免疫内稳状态，从而干预重症疾病进展，阻断危象的产生。本研究探讨在传统药物治疗基础上早期应用连续性肾脏替代疗法（CRRT）联合DNA 免疫吸附治疗重症系统性红斑狼疮患者的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年7 月～2018 年12 月在我院风湿免疫科（重症监护病房）就诊的31 例重症系统性红斑狼疮患者作为研究对象。将31 例患者 随 机 分 为 对 照 组（n=10）、IA 组（n=10）及CRRT+IA 组（n=11）。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入选患者诊断标准符合2017 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）共同推出的系统性红斑狼疮诊断新标准以及2010 年中华医学会风湿病学分会制定的《系统性红斑狼疮诊治指南》中病情轻重程度评估标准。排除年龄＜18 岁者；合并活动性病毒感染（乙型肝炎、丙型肝炎）者；有出血倾向或活动性出血者；妊娠期患者；恶性肿瘤患者。患者及家属知情本研究并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均按指南要求给予糖皮质激素和免疫抑制剂药物治疗。IA 组在上述治疗基础上给予DNA 免疫吸附治疗。CRRT+IA 组在IA 组治疗基础上联合CRRT 中连续性静-静脉血液滤过（CVVH）模式治疗。连续治疗3 d。

1.2.1 药物治疗 予甲泼尼龙[1 mg/（kg·d）]静脉滴注，持续治疗2 周后开始逐渐减量；免疫抑制剂环磷酰胺[1.0 g/（m2·3 周）]、吗替麦考酚酯（2 g/d）等。

1.2.2 DNA 免疫吸附 采用DNA 280 免疫吸附柱（珠海丽珠医用生物材料有限公司）及德国贝朗床旁血滤机（B-BRAUN）。股静脉穿刺置管，枸橼酸盐局部抗凝。血流量150 ml/min。每次治疗时间6 h，连续3 d。

1.2.3 连续性静-静脉血液滤过 采用德国贝朗床旁血滤机（B-BRAUN）及高通量聚砜膜透析滤过器（HIPS18），股静脉穿刺置管，枸橼酸盐局部抗凝，碳酸氢盐置换液。治疗剂量30 ml/（kg·h）。每日持续治疗时间大于12 h。连续3 d。

1.3 观察指标 分析三组治疗前后SLE 疾病活动指数评分（SLEDAI）、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率以及28 d 病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0 统计学软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，行t 检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后SLEDAI 评分比较 治疗前三组SLEDAI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后对照组SLEDAI 评分与治疗前比较有所下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。IA 组和CRRT+IA 组治疗后SLEDAI 评分均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），且CRRT+IA组治疗后SLEDAI 评分较IA 组下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组治疗前后SLEDAI 评分比较（分，

表1 三组治疗前后SLEDAI 评分比较（分，

2.2 三组MODS 发生及28 d 病死情况比较 IA 组和CRRT+IA 组MODS 发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IA 组和CRRT+IA 组MODS 发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。三组28 d 病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组MODS 发生及28 d 病死情况比较[例（%）]

3 讨论

系统性红斑狼疮是自身免疫介导并以免疫性炎症为突出表现的全身多器官受累的弥漫性结缔组织病。其发病机制目前大多认为是多个易感基因在多种因素交互作用下出现免疫调控异常最终产生大量致病性自身抗体和免疫复合物引起靶组织损伤[4～5]。

现阶段对于系统性红斑狼疮治疗的研究大多集中于多个异常免疫环节的调节方面。免疫吸附是近年来发展起来并被逐渐应用于临床的治疗系统性红斑狼疮的血液净化新技术，其通过迅速、选择性地清除SLE 患者血中致病性抗体和免疫复合物，高效地缓解了重症SLE 患者临床症状并保护了患者脏器功能[6]。DNA 免疫吸附是利用抗原-抗体反应机制，通过固载的DNA 抗原特异性识别SLE 患者体内抗ds-DNA 抗体、ANA 及免疫复合物，通过抗原-抗体反应，将患者血液中抗ds-DNA 抗体、ANA 及免疫复合物清除，达到减缓SLE 患者病情的目的。

CRRT 通过非选择性清除循环中的炎症介质及降低细胞因子水平从而发挥免疫调节作用，同时具有迅速清除中小代谢产物，有效维持血流动力学稳定，控制液体平衡，改善氧合功能，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱以及保护脏器功能等肾脏替代、内环境调节及器官支持的多方面优势[7～8]。连续性静-静脉血液滤过模式是连续性血液净化（CBP）中一种血液净化治疗模式，也称连续血液滤过（CHF），目前大量应用于全身炎症反应综合征、严重脓毒症及多器官功能障碍综合征等疾病治疗中。

SLEDAI-2000 是目前应用最为广泛的SLE 患者疾病活动情况评估系统。该量表包括9 个脏器系统的24 项临床指标，分别计分，总分由各单项分累积，最高分105 分。对SLE 病情判断：0～4 分基本无活动，5～9 分轻度活动，10～14 分中度活动，≥15 分重度活动[9]。总分越高SLE 活动性越强，病情越重[10]。而疾病活动度是反映SLE 病情严重程度、结局的重要指标[11]。

本研究结果显示，CRRT+IA 组SLEDAI 评分较治疗前下降显著（P＜0.05），提示CRRT+DNA 免疫吸附治疗能有效改善重症SLE 患者病情，减轻临床症状，降低疾病严重程度，维持患者内环境的稳定，从而保护患者脏器功能并尽可能提高患者生存率。由于受样本量的限制，CRRT+IA 组和IA 组MODS发生率以及三组治疗后28 d 病死率尽管均有数量上的差异，但差异无统计学意义。综上所述，在传统的药物治疗基础上早期应用CRRT 联合DNA 免疫吸附治疗重症系统性红斑狼疮患者，能显著改善患者临床症状，降低疾病严重程度，从而改善疾病的转归及预后。