基于经筋理论针刺结合水针疗法治疗顽固性面瘫的临床疗效研究*

马坤琴,张 伟,李佩芳

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038; 2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061)

顽固性面瘫，多因周围性面瘫早期久病、失治误治或个体差异等因素演变而来[1]，病程较长，给患者的工作及生活带来诸多困扰。顽固性面瘫的中医、西医治疗方法各具优势。西医治疗此病主要采用抗病毒、营养神经、手术等对症处理，具有一定疗效，但存在费用昂贵、疗程长、不良反应多、单用疗效不显著等缺点。中医治疗主要以针刺、穴位贴敷[2]、艾灸等法配合使用[3]，疗效颇佳。“经筋”理论源于《黄帝内经》“宗筋主束骨而利机关也。”。经筋理论认为顽固性面瘫病位在经筋，经筋刺法是在经筋理论指导下根据经筋分布进行针刺。水针又称为穴位注射[4]，将传统的针刺和现代药物的作用良好的结合，具备中医和西医的优势，适应症广泛，安全性高。但临床实践证明，该法单用治疗本病疗效不甚明显，且基于多数患者对疗效的急迫需求心理，病例难以收集，故暂未作单独疗效观察。笔者在临床工作中采用经筋刺法治疗顽固性面瘫取得较为满意的疗效，且前期已与传统针刺法做比较及探讨[5]，此处不再赘述。为观察研究水针结合经筋刺法治疗顽固性面瘫的临床疗效，笔者收集满足条件的50例顽固性面瘫患者进行研究观察并对比疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例顽固性面瘫均来源于2017年9月—2018年9月来安徽中医药大学第二附属医院(安徽省针灸医院)脑病二科和安徽中医药大学第一附属医院干部针灸康复科(安徽省中医院)门诊。按照就诊时间先后将50例患者随机分为经筋刺法组(以下简称为经筋刺法组)和经筋刺法与水针结合组(以下简称为水针结合组)，每组25例。性别、病位、年龄、病程等一般资料详见表1～2。所有受试者均签署知情同意书。

1.1.1 两组性别等资料比较 性别、病位经卡方检验，无统计学意义(P>0.05)；年龄、病程经两独立样本t检验，差异无统计学意义(P>0.05)。说明两组患者的性别、病位、年龄、病程具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.1.2 两组治疗前H-B评分比较 经卡方检验，治疗前面神经分级构成比无显著性差异(P>0.05)；治疗前两组间H-B评分无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前两组间H-B评定比较 (例)

1.2 纳入标准

①年龄16岁以上，70岁以下；②病程多于或等于60天；③符合《神经病学》[6]面神经炎诊断标准；④同意并签订知情同意书的患者。

1.3 排除标准

①年龄16岁以下，70岁以上；②病程少于60天；③中枢性面瘫及合并有严重心、脑血管疾病等的面瘫；④拒绝签署知情同意书的患者。

2 治疗方法

2.1 针具选择

止血钳、苏州天协牌一次性使用针灸针(规格为0.35 mm×40 mm)；2 mL注射器,注射用腺苷钴胺(规格 ：0.5 mg/瓶,海南斯达制药有限公司，批准文号 ：国药淮字H2066482)),棉签。

2.2 操作方法

2.2.1 经筋刺法组 采用经筋刺法针刺，分为患侧额部、颞部、眼周、颊部、口周5个部位进行针刺。

①具体选穴及操作如下 ：额部 ：分别选取眉中、眉头、眉尾与前发际线连线的中点(约为皱额的额纹处)向下倾斜15°～30°刺入2～5 mm。颞部 ：太阳穴及其上、下各1寸处，由目外眦向耳尖方向倾斜15°刺入5～10 mm。眼周 ：攒竹由眉头向眉中方向倾斜15°透刺2～6 mm；四白及其向左、右各1寸处向下倾斜15°～30°刺入2～6 mm。颊部 ：下关、颊车向大迎方向倾斜30°～45°刺入5～10 mm，大迎沿着下颌骨方向透刺5～10 mm。口周 ：地仓由口角向外平刺1～3 mm，承浆向下刺入1～3 mm。②配穴 ：风池向下颌方向直刺8～10 mm，翳风穴直刺5～10 mm；合谷穴直刺5～10 mm。主穴均采用平补平泻法，配穴采用泻法，留针时间25～30 min。③疗程 ：第1个疗程1日1次，10次为一疗程。第2、3疗程2日1次，10次为一疗程。

2.2.2 水针结合组 ①针刺操作方法 ：同经筋刺法组。②水针注射部位 ：在针刺结束后，选取太阳穴、四白穴与风池、地仓穴，上述两组穴位交替进行水针注射(每次2穴，如第1次治疗选取四白穴、太阳穴，第2次选取风池、地仓穴，第3次治疗选取四白穴、太阳穴……)。具体操作步骤 ：使用2 mL注射器抽取0.5%氯化钠注射液2 mL与0.5 mg注射用腺苷钴胺(混合成为腺苷钴胺注射液，双手及施术部位常规消毒后，左手将施术部位皮肤撑紧，右手呈持笔式握住注射器向下与皮肤呈约30°～40°迅速进针，深度约为针柄1/3～2/3，回抽未见回血后，每个部位注射约1 mL药液，按压2～5 min以防出血及血肿。③疗程 ：同经筋刺法组。

3 观察指标

3.1 面神经功能分级标准

按美国耳鼻咽喉-头颈外科协会推荐的House-Brackmann分级评价系统(简称H-B量表)[7]。具体如下 ：Ⅰ级(正常) ：各区面肌静止和运动均正常。Ⅱ级(轻度功能异常) ：静止时未见异常，运动时有轻度面肌无力和轻微联带运动。Ⅲ级(中度功能异常) ：明显的面肌无力，静止时无面部变形；运动时有联带运动、口角轻度不对称。Ⅳ级(中重度功能异常) ：明显的面肌无力或面部变形。Ⅴ级(重度功能异常) ：静止即面部不对称，运动时仅有口角轻微运动。Ⅵ级(完全麻痹) ：完全无运动。

3.2 面神经功能评分标准

采用Sunnybrook多伦多分级法(以下简称SuBr量表)[8]对眼、颊、口等部位从静态和动态两个方面评分，最后得分=随意运动分+静态分+联动分，得分在0～100分。分值越高表示面神经功能越好。

3.3 面神经肌力分级

依据患者静止状态、主动运动状态的表情肌活动情况，将肌力分为0～5级(依次相当于正常肌力的0%、10%、25%、50%、75%、100%) ：①0级 ：无表情肌收缩，无肌紧张感；②1级 ：仅见肌肉微动；③2级 ：运动虽困难，但可有少许动作；④3级 ：能做自主运动，但比健侧差；⑤4级 ：自主运动与健侧基本一致；⑥5级 ：各种运动与健侧完全一致。

3.4 临床疗效判定标准

①痊愈 ：SuBr量表评分为95～100分;②显效 ：SuBr量表评分在75～94分;③好转 ：SuBr量表评分在56～74分;④无效 ：SuBr量表评分在55分及55分以下[9]。总有效率=[(痊愈+显效+好转例数)/总例数]×100%，愈显率=[(痊愈+显效例数)/总例数]×100%。

4 统计学方法

5 结果

5.1 治疗前、后面神经功能评级比较

治疗前两组面神经H-B评级大致为Ⅲ～Ⅴ级。治疗后经筋刺法组H-B评Ⅰ～Ⅲ级为20例，Ⅳ～Ⅴ级为5例;水针结合组Ⅰ～Ⅲ级24例，Ⅳ～Ⅴ级为1例。见表2～3。

表3 治疗后两组H-B评定情况比较 (例)

5.2 面神经肌力情况对比

由表4可见，治疗后两组间具有差异(P<0.01)；组内比较，两组均可使面神经肌力上升(经筋刺法组P=0.000<0.01；水针结合组P=0.000<0.01)。说明两组治疗均可有效的改善面部肌肉肌力，促进肌力的恢复，而水针结合组的改善作用优于单纯的经筋刺法组。

表4 两组治疗前后面神经肌力比较

注:与经筋刺法组相比，*P>0.05，**P<0.01；与治疗前相比，△P<0.01。

5.3 治疗前、后面神经麻痹程度比较

两组间治疗前SuBr评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后两组间比较，具有显著性差异(P<0.05);两组治疗后与治疗前比较均有统计学差异(P<0.05)。两组治疗均有效改善患者面神经麻痹程度，水针结合经筋刺法较单纯经筋刺法改善更明显,见表5。

表5 治疗前、后两组SuBr量表面神经分值比较

注:与经筋刺法组比较，P<0.05；与治疗前比较，*P<0.05。

5.4 两组临床疗效对比

由表6可见，经3疗程治疗后，经筋刺法组愈显率和总有效率分别为28%和80%，水针结合组愈显率和总有效率分别为72%和96%。经Ridit检验，P=0.001<0.01。水针结合组的疗效明显比经筋刺法组更优。

表6 治疗后两组临床疗效对比 [例(%)]

5.5 随访

在治疗结束后第1、2、3月，对患者进行电话或邮件回访，分别详细询问患者症状的改善或加重情况，其中5名患者多次联系未果。随访具体情况见表7。两组疗法治疗顽固性面瘫的复发率低，水针结合组的复发率低于经筋刺法组。

由表3～7可见，经筋刺法对面神经功能、肌力及面神经麻痹程度具有明显改善作用，水针配合该法针刺具有更明显的疗效，能较大程度的改善患者的症状，且复发率较低。

6 讨论

经筋刺法源于《黄帝内经》[10]，“宗筋主束骨而利机关也”。经筋为病，“寒则反折筋急，热则筋弛纵不收”。经筋理论认为顽固性面瘫病位在经筋。足阳明经筋为病则“口僻”“目不合”“引颊移口”，与面瘫的口眼歪斜、目不能闭合等诸症一致。经筋之病，以痛症为主，针刺选穴“以痛为输”，取穴不受限于十二经络诸穴。“治痿独取阳明”，足阳明经筋“上夹口”“下结于鼻,上合于太阳”“从颊结于耳前”，治疗顽固性面瘫以足阳明经筋为主，故针刺患侧颞部、眼周、颊部、口周诸穴直达病位，并可激发脾胃之气，化生气血荣养面部经筋。辅以手阳明经、足太阳经经穴。额部为足太阳经及其经筋循行之地，故针刺以攒竹、阳白为主的额部诸穴。《灵枢·官针》曰:“齐刺者,直入一,傍入二，以治寒气小深者。”“直刺左右，尽筋上，以取筋痹”“直刺傍之，举之前后”“治留痹久居者也”。齐刺、傍刺主治经气痹组引起的麻木不仁、痹痛等痹证。而顽固性面瘫因外邪痹阻面部经络之气，且体虚久病、气血亏虚，经筋失于濡养，“筋挛节痛，不可以行”,故治疗本病以齐刺、傍刺法为主[11]。

水针，又称穴位注射[12]，把针刺与药理、药水等穴位的渗透刺激作用有效结合，具有中医与西医的优势，临床应用广泛[13]。腺苷钴胺注射液为生素B12的活性辅酶形式之一,属于神经营养药物,具有营养和保护中枢及周围性有髓神经纤维功能的作用，促进损伤神经的恢复,快速缓解麻木、疼痛等症，对神经疾患、肝病均有较好的治疗效果[14]。另外，腺苷钴胺相较于甲钴胺注射液等相似药物费用低廉，在某些疾病治疗中，优于其他B12非辅酶形式[15]。通过交替刺激[16]太阳、四白、地仓及风池，使药物直达病所，促进机体的机能恢复，以促顽固性面瘫的恢复。据现代各医家研究表明，针刺疗法和水针可增加血流灌注量，改善面部血液循环[17]，促进神经的敏感性和肌肉弹性的恢复。面部表情肌主要由三叉神经的颞支、颧支、颊支、下颌缘支支配。经筋刺法结合水针疗法[18]，通过对面部诸穴针刺及水针注射的双重作用，有效的结合二者疗效，激发经络之气，以祛风通络、促进气血运行，营养神经，有效刺激面部神经及促进其所支配的面部表情肌肌力恢复，使该法治疗顽固性面瘫行之有效。本研究采用经筋刺法结合腺苷钴胺注射液穴位注射治疗顽固性面瘫，通过营养神经和交替刺激面部穴位，有效激发面部经气，刺激面部肌肉和三叉神经，促进面部肌肉肌力的恢复[19]，改善面神经功能，使疾病治愈。

面神经肌力量表可以评定面部肌力情况，而顽固性面瘫因病程缠绵，久病气血失养，常伴有面部肌肉痉挛或瘫痪，面部肌力降低或消失，面部肌肉活动、自主运动等减少或消失。H-B面神经分级评定、多伦多量表均为临床上常用的评价面神经功能改善的方法[20]。结果表明，经筋刺法、水针结合经筋刺法针刺治疗顽固性面瘫均可使面神经肌力、面神经功能有效改善，但水针结合经筋刺法治疗本病的改善作用和疗效较单用经筋刺法更优，且不良反应低，复发率低。但本研究由于人力、成本等原因，样本量不足，缺乏实验指标，仅限于临床疗效观察。水针结合经筋刺法治疗本病的作用机制仍有待进一步研究。水针结合经筋刺法治疗顽固性面瘫是一种安全有效的疗法，值得进一步研究和推广。