直肠癌术后吻合口良性狭窄原因分析及治疗

徐 靖，王 娟，赵永捷

结直肠吻合器技术的应用促进了结直肠外科的发展，然而，文献报道吻合器吻合[1-4]术后出现吻合口狭窄的情况远高于手工吻合[5]。造成吻合口狭窄的原因包括吻合器选择不当、吻合口血运差[6]、吻合口张力大、放射治疗[7]、瘢痕形成等[8]。临床治疗直肠癌术后吻合口良性狭窄的方法很多，包括手法扩张、内镜下球囊扩张[9-10]、肠道支架置入、手术治疗等。目前临床中对于采取何种方法治疗吻合口狭窄并没有相应的诊疗规范作为指导，亦缺乏针对吻合口狭窄诊疗的系统性研究。本研究回顾性分析我院75例直肠癌术后吻合口良性狭窄的诊疗过程，归纳直肠吻合口狭窄的临床分类，总结针对不同类型吻合口狭窄的单中心诊疗方案，为直肠吻合口良性的规范化治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2013年—2018年直肠癌术后吻合口良性狭窄的病例75例，男43例，女32例；年龄35～75岁，平均55岁。以上病例出院后最短随访时间为1年，大部分吻合口狭窄发生在术后2～6个月，平均2.8月，均经术后指肛检查及结肠镜检查证实吻合口狭窄。临床表现多为排便次数增多、粪便形状变细，严重的患者有结肠梗阻表现。吻合口狭窄段距肛缘平均40 mm（20～150 mm），狭窄长度为5～47 mm，平均10.9 mm；最狭窄处直径为5～15 mm，平均9.6 mm。所有病例术中均采用吻合器吻合。34例为瘢痕性狭窄（即管状狭窄），41例为膜状狭窄。行保护性回肠造口57例，吻合口狭窄发生前曾并发吻合口瘘7 例（2例为膜性狭窄，5例为管状狭窄），放射性肠炎导致吻合口瘢痕性狭窄1例。均行结肠镜检查取活检排除肿瘤复发。

1.2 手法扩张 手指尖强行伸入狭窄环，造成狭窄环的多处撕裂。通过反复手指扩张，每次5 min，每天1次，至一定程度后再用一次性肛门镜扩张治疗，以后每月1次，坚持3个月～1年。

1.3 结肠镜下球囊扩张术 结肠镜经肛门进镜至吻合口狭窄处，测量吻合口狭窄处直径及狭窄段长度，如内镜无法通过更换超细内镜，将球囊扩张器经肛放入狭窄部，球囊中部位于最狭窄处。向球囊内缓慢注入生理盐水至球囊完全充盈，维持扩张3～5 min，然后抽出生理盐水退出扩张器。术后观察有无腹痛、便血及血便情况。3天后复查结肠镜评估吻合口狭窄情况，如仍狭窄再次扩张治疗。

1.4 结肠镜下全覆膜自膨式钛镍合金支架置入术 支架推送器经肛置入，结肠镜辅助于直视下将支架释放于狭窄段，保证支架长度超过狭窄段两端2 cm以上。支架完全膨胀需48～72 h。术后嘱患者流食1天，观察有无腹痛、便血及血便等不适。

1.5 疗效观察 患者接受治疗后，排气排便通畅，通过内镜检查评估疗效。有效：直径15 mm内镜可顺利通过吻合口；无效：直径15 mm内镜不能通过吻合口。

2 结果

2.1 狭窄原因分析及治疗选择 炎性增生（52.0%）患者主要行手法扩张及单独内镜下球囊扩张治疗。吻合口瘘患者7例（9.3%），其中2例术后吻合口狭窄为炎性狭窄，手法扩张缓解症状，5例瘢痕形成，手法扩张无效，4例行内镜下球囊扩张联合支架治疗达到缓解狭窄的目的，1例狭窄环位置低行狭窄环切开术+预防性末端回肠造口术。瘢痕形成（37.3%）患者主要行内镜下球囊扩张，效果差者联合放置支架治疗。放射性肠炎患者1例行内镜下球囊扩张并支架置入治疗。4例手术治疗患者均为瘢痕性狭窄，1例接受狭窄环切开术+预防性末端回肠造口术，2例吻合口位置高且狭窄长度＞1 cm接受狭窄肠管切除术+预防性末端回肠造口术，1例瘢痕性重度狭窄，非手术治疗无效患者行降结肠造口+远端肠管封闭术，见表1。

表1 不同狭窄原因治疗方法的选择

2.2 治疗吻合口良性狭窄的方法及效果 75例吻合口狭窄患者采用不同治疗方式，或调整治疗手段后均排气排便通畅，无肠梗阻发生。不同狭窄情况所采用的治疗方法不同。手法扩张92%有效，球囊扩张术60.4%有效，联合支架置入后均梗阻缓解。4例手术患者，术后未再发狭窄。25例患者吻合口狭窄为齿线上5 cm内狭窄，23例采用手法扩张后症状缓解，6例患者出现狭窄部位黏膜撕裂并少量渗血。2例患者手法扩张效果欠佳，1例行狭窄环切开术，1例重度狭窄行降结肠造口术。48例患者吻合口狭窄处距齿线5～15 cm，接受内镜下球囊扩张术，29例扩张后梗阻缓解，复查直径15 mm内镜可顺利通过吻合口。19例连续扩张2次后仍狭窄，或扩张后狭窄反复复发者，于肠镜下放置可回收钛镍合金覆膜支架。随访期间，出现直肠刺激征12例，出血5例，支架脱落或移位3例，重新放置支架，无肠穿孔发生。复查直径15 mm内镜可顺利通过吻合口。3例吻合口瘢痕性狭窄并结肠梗阻患者，1例手法扩张失败后接受狭窄环切开+预防性末端回肠造口术（吻合口狭窄环长度＜1 cm），术后坚持手法扩张；2例吻合口位置高（距齿线＞10 cm且狭窄环长度＞1 cm），接受狭窄肠管切除术+预防性末端回肠造口术，其中1例患者肠管吻合口处发现吻合器钉的残留。3例患者均术后3月行造口还纳，术后患者愈合可，排气排便通畅。1例低位重度狭窄患者经反复手法扩张后治疗效果欠佳，且患者亦难以耐受，3个月后行降结肠造口+远端肠管封闭术，见表2。

表2 治疗吻合口良性狭窄的方法及效果

3 讨论

结合本研究，直肠癌术后吻合口良性狭窄的重要原因除了吻合口的炎性增生和瘢痕形成，还要考虑吻合口瘘的二期愈合。本组75例中有7例患者术后合并有吻合口瘘，在吻合口瘘愈合过程中发生吻合口周围慢性炎症及瘢痕组织增生和收缩，引起狭窄。因此，降低吻合口瘘的发生至关重要。包括术前充分的肠道准备，术中吻合确切，术后营养支持等。另外，术中做预防性回肠造口或饮食恢复迟，缺乏成形粪便的自然扩张作用可能增加吻合口狭窄的发生。本研究75例患者中行预防性回肠造口者57例，这部分患者术后吻合口失去粪便的支撑作用可能为狭窄发生的一个原因。因此，建议预防性回肠造口术后3个月内，应定期直肠指检扩张，持续到造口还纳后。其他原因包括：吻合器口径小，建议吻合器外径大于31 mm；吻合时周围组织附着嵌入过多，两侧肠黏膜对合不良，愈合过程中黏膜间肉芽组织增生、纤维化导致吻合口狭窄；吻合口血运差或者张力高，吻合口处组织缺血、缺氧，致使纤维组织增生造成吻合口狭窄；使用吻合器吻合，吻合口处钉子的异物刺激作用导致肉芽增生导致吻合口狭窄，本研究中，1例狭窄段发现了吻合器钉的残留。

术后早期出现吻合口狭窄，可能为吻合口水肿导致，可暂观察排便情况，待吻合口愈合。如狭窄梗阻症状持续不缓解，根据不同的狭窄原因、程度及部位选择相应的治疗方法。吻合口距齿线上5 cm内狭窄，可先行手法扩张，强制造成狭窄环的撕裂，大部分膜性狭窄者及部分瘢痕性狭窄者可治愈。对于较高位的狭窄和中重度的狭窄，手指不能到达或手指尖亦不能进入狭窄吻合环者，可行内镜下球囊扩张。内镜下球囊扩张操作简单，短期疗效显著，痛苦小费用低，患者依从性高。部分狭窄患者仅靠球囊扩张治疗维持时间较短，患者需反复扩张。文献分别报道了内镜下球囊扩张后复发率为6%[11]和20%[12]。因此，此部分患者狭窄的治疗需在扩张的基础上放置金属支架，保持吻合口长期通畅[13-14]。

内镜下球囊扩张联合支架置入治疗直肠癌术后吻合口狭窄是传统的微创治疗方式，但是部分患者球囊扩张效果不佳，或狭窄段位置过低、距肛缘近无法放置支架，对于这类患者，相较于传统球囊扩张，狭窄环切开术长期疗效更好，既避免多次扩张，且可操作过程中精确控制切开的位置及方向，避免了球囊扩张过程中黏膜撕裂位置不可控制的缺点，减少了穿孔发生的概率。狭窄段长度＞1 cm者，行狭窄环切开愈合差，易出现穿孔出血等并发症，对于位置高可吻合患者行狭窄肠管切除吻合术。本组3例行狭窄环切开术及肠管切除术患者均获得吻合口狭窄的治愈，且无并发症的发生。

对于狭窄段位置过低，瘢痕肠管范围较广，切除后远端肠管已近乎无残余者，吻合两肠管断端在技术上很难实现，可改行近端结肠造口及远端封闭术。本研究入组仅1例，样本数小。

本研究75例直肠癌术后引起吻合口良性狭窄的原因依次为吻合口炎性增生、瘢痕形成、吻合口瘘治疗后及放射性肠炎。手法扩张简单易操作，主要适用于炎性狭窄患者，瘢痕形成患者仅4例通过手法扩张解除狭窄。单纯球囊扩张多适用于吻合口炎性增生（17例）、瘢痕形成（12例）及吻合口瘘引起的良性狭窄，通过球囊的机械性扩张使狭窄程度减低，解除梗阻的发生，利于排便通畅。部分患者反复再发狭窄，需联合支架置入保持排气排便通畅。另外，有文献报道，放射性肠炎引起的吻合口狭窄经支架治疗后复发率较高[7]。本研究仅1例患者放射性肠炎导致吻合口狭窄，内镜下球囊扩张联合支架置入治疗症状缓解，未发生支架移位或脱落，未再发狭窄。样本例数小。

综上，目前针对吻合口狭窄的治疗方法很多，包括手法扩张、内镜下球囊扩张、内镜下支架置入，狭窄环切开术，狭窄肠管切除术及结肠造口术等，针对不同情况的吻合口狭窄选用不同治疗方法，可以取得好的治疗效果。最重要的，吻合口狭窄的预防应放在首位，注意术前术式的评估，术中吻合器的选择，血管的保留，吻合的确切，减少异物残留，术后的营养支持以及直肠指检扩张等。