树枝状脂肪瘤的影像学诊断

深圳市中医院放射科(广东 深圳 518033)

蒲学佳 胡元明 吕涵青 陈健湘

树枝状脂肪瘤(lipoma arborescens，LA)是一种罕见的关节内病变，也是滑膜的绒毛状脂肪瘤样增生，其特征为滑膜的非肿瘤性脂肪瘤样增生[1]。该病罕见，目前国内外大宗病例报道均较少[2-6]。但LA的影像学表现、由其是MR表现具有明显特异性，充分认识本病影像表现可基本达到术前确诊的目的。故本文收集并总结8例树枝状脂肪瘤患者的临床、影像学表现及病理学特征，旨在提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组12例中男7例，女5例，年龄28-70岁，平均年龄37.6岁，其中9例摄X线片，8例做CT扫描，12例均做MR检查，7例经手术病理证实。临床表现：9例患膝反复胀痛,关节活动受限，病程2～5年。查体：患膝肿胀,无红、热及压痛，浮髌征阳性，3例伴关节绞锁；实验室检查：血尿酸、血沉、C-反应蛋白、RF因子阴性。

1.2 设备和检查方法

1.2.1 MR检查：采用GE3.0T 750W MR及飞利浦Intera1.5T MR扫描仪扫描。膝关节扫描采用膝关节相控阵线圈，仰卧位足先进体位，常规扫描序列包括T1WI(TR420ms,TE10ms)；T2WI(TR2000ms,TE80ms)；质子密度压脂PDWI-FS(TR3000ms,TE35ms)；FOV24cm，层厚3.0mm，层间距0.3mm，矩阵256×256。髋关节扫描采用腹部线圈，仰卧位头先进体位，扫描参数同上。行MR增强扫描时经肘静脉注射GD-DTPA,浓度0.5 mmol/mL，剂量0.1mmol/Kg体质量，行轴位、矢状位和冠状位脂肪饱和T1WI扫描。

1.2.2 CT扫描：采用飞利浦Brilliance64排128层CT扫描仪扫描，管电压120KV，管电流600mA，螺距0.625：1，重建层厚和层间距均为3mm，以骨窗及软组织窗进行观察。行CT增强扫描时用高压注射器经肘静脉快速注射碘帕醇60mL,浓度300mgI/mL，行动脉、静脉、延时三期增强扫描。

1.2.3 X线检查：采用飞利浦Digital Diagnost双板DR摄片机，行常规膝关节正侧位摄影。

2 结 果

2.1 X线表现 9例行x线平片检查，平片示膝关节髌上囊区密度增高(图1-8)，部分病例伴有骨质增生及关节间隙变窄。

2.2 CT表现 8例行CT扫描，5例髌上囊内见大量树枝状脂肪密度影，3例髌上囊内见到少量绒毛状脂肪密度影；临近骨质吸收，对应关节面毛糙、增生硬化；均合并关节积液。

2.3 MRI表现 12例行MRI检查，11例单发，病灶均位于膝关节髌上囊区,1例多发，病灶均位于膝关节髌上囊区和左髋关节囊。9例髌上囊滑膜弥漫性增厚,呈树枝状改变；3例髌上囊及1例左髋关节滑膜轻度增厚,呈绒毛状改变。T1WI序列上增厚的滑膜表现为高信号、T2WI序列上表现为稍高信号,脂肪抑制序列上表现为低信号,梯度回波序列上表现为高、低混杂信号,增强扫描增厚的滑膜明显强化；11例髌股关节面有骨软骨损伤,表现为软骨不光整、层次模糊、信号异常，软骨下骨髓水肿、囊性改变；12例均有关节积液。

2.4 临床初步诊断结果 根据患者年龄、症状及病程等临床情况，结合影像学资料，初步诊断色素沉着绒毛结节性滑膜炎2例，骨性关节炎1例，树枝状脂肪瘤9例。

2.5 手术及病理结果 10例行滑膜病变切除，2例行关节镜检查并活检。关节镜下：滑膜不同程度增厚，并见淡黄色树枝状、绒毛状、乳头状突起，边缘光滑，关节囊内见不同程度积液，液体呈淡黄色,稍粘稠；显微镜镜下：滑膜呈绒毛状增生，绒毛被覆1～4层滑膜细胞，滑膜下见成熟的脂肪细胞灶性或弥漫性浸润，绒毛内可见大量扩张充血的毛细血管，部分病例有不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润。

3 讨 论

3.1 临床特征 LA易累及膝关节髌上囊，也可发生在肩、肘、腕、髋、踝等关节，也可双侧关节或多关节发病。本组病例11例单发，均位于髌上囊，1例多发，位于髌上囊和左髋关节囊。1904年Hoffa首次对本病进行了描述，文献报道LA多发生于中老年人，中位年龄55岁，男女发病率约1：1[7]，本组年龄与文献基本相同，但发病率男性多于女性。LA临床多表现为缓慢的逐渐加重的无痛性关节积液，同时伴有滑膜增厚；当LA合并其它关节病变时，可有相关的临床症状。

3.2 影像学特征 影像学检查，CT和MRI非常具有特征性，尤其是MRI，可更好地反映病变的脂肪成分，清楚地显示病变范围及其与邻近结构的关系，由于MRI对脂肪成分的高度敏感，现已成为诊断LA的金标准[8]。LA一般都存在关节积液，同时伴有起自滑膜的树枝状、绒毛状突起，CT表现为脂肪密度，MRI表现为T1W呈高信号，T2W呈稍高信号，脂肪抑制序列呈低信号，当关节囊合并较多积液时,T1WI序列上高信号的脂肪组织与低信号的积液形成十分鲜明的对比。增强扫描后病变外周明显强化，反映了病变滑膜血管丰富的病理特点。LA增厚的滑膜组织虽然含有丰富毛细血管，但很少发生出血后的含铁血黄素沉积，有作者认为[9]这可以与色素沉着绒毛结节性滑膜炎相鉴别，本组病例MR及手术病理中也未发现LA有出血现象。

3.3 病理特征 LA病理特征是增生滑膜组织分层排列，外层为增生滑膜，伴有炎性水肿、炎性细胞及淋巴细胞浸润；内层为增生的脂肪组织，脂肪细胞间夹杂毛细血管。滑液是滑膜毛细血管超滤和滑膜细胞分泌共同作用产物，正常人的滑液保持吸收和分泌的动态平衡[10]。在致病因素的长期作用下，滑膜细胞肥大，滑膜增生，滑膜下组织脂肪细胞伴随炎性细胞向滑膜组织浸润，则形成了关节LA[11]，病变滑膜组织打破了滑液循环动态平衡，从而导致滑膜囊积液。

3.4 鉴别诊断

3.4.1 滑膜脂肪瘤：十分罕见的良性肿瘤，多发生在髌上囊内，呈单发圆形或类圆形肿块，表面光滑。肿瘤呈短T1、长T2信号，内部可有低信号纤维间隔，而缺乏LA树枝状及绒毛状形态。

3.4.2 色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)：以青壮年多见，男女发病率近似，大多为单一关节受累，好发于膝关节，其次为髋、踝、肩、肘、腕等关节。发病缓慢，病程长。病理基础为关节滑膜局限或弥漫性增生，呈绒毛状、结节状或融合呈团块状，含有十分丰富的不成熟毛细血管，易发生反复性出血而导致含铁血黄素沉着,其在T1WI与T2WI上表现为低信号，特别是梯度回波序列上出现的结节状极低信号为本病的特征性表现[12]，也是与LA的鉴别要点。

图1-8 男，49岁，右膝及左髋关节疼痛7年。图1-2 右膝关节CT平扫+增强示右膝髌上囊滑膜明显增厚，可见绒毛状脂肪密度影，增强扫描滑膜明显强化，髌上囊可见大量积液；图3-4 MR髌上囊大量积液,其内可见绒毛状短T1、稍长T2信号影，STIR序列呈低信号，增强扫描增厚的滑膜可见明显强化；图5-6 左髋关节CT平扫示左髋关节囊滑膜增厚，局部可见结节状脂肪密度影，关节囊可见少量积液；图7-8 MR示左髋关节囊少量积液,其内局部可见结节状短T1、稍长T2信号影，STIR序列呈低信号，增强扫描增厚的滑膜明显强化。

3.4.3 滑膜软骨瘤病：可见于各个年龄段，男性多于女性。常累及一个关节，发生在膝关节多见，其次是髋关节、肘关节和肩关节，其它关节少见。病程一般较长，病情发展缓慢。临床症状主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，活动时患病关节常出现绞锁。滑膜骨软骨瘤病以关节腔内多发钙化游离体为特征，滑膜内还有多枚长T1、长T2软骨小体，钙化者呈长T1短T2信号，滑膜病变的形态和信号特点与LA不同。

综上所述，LA是一种罕见的良性病变，好发于髌上囊，临床表现缺乏特异性，通常表现为无痛性关节肿胀、反复性关节积液并间隙性加重；但CT和MRI表现具有特征性，树枝状或绒毛状增生的滑膜合并脂肪组织浸润是该病的特征性表现，术前MR检查即可确诊。