治疗高尿酸痛风病症临床用药分析

蒋博 陈杰 张森 汤贯光

高尿酸（hyperuricemia，HUA）指人在正常体温37℃下血中的尿酸浓度过高，一般指男性尿酸＞420 μmol/L，女性尿酸＞360 μmol。近年来随国人生活水平的提高，饮食结构中高脂肪，高蛋白，高热量成分不断提高，高尿酸症的患病率有逐渐增加趋势。高尿酸症与高血压，冠心病，脑卒中，肾功能衰竭，脂肪肝等疾病关系密切，世界卫生组织已将高尿酸症例为健康隐性杀手之一。肾脏是尿酸的主要排泄器官，也是尿酸的主要受累器官之一，若肾功能减退或并发肾功能衰竭，尿酸排泄减少，引起尿酸在体内蓄积常诱发痛风。

1 痛风

痛风是尿酸盐沉积在关节及各组织中的疾病，以中年男性多见，可伴发肥胖症，高血压，糖尿病，高血脂等多种代谢性疾病[1]。患者因痛风引起的手，足关节痛常常导致行动不便，活动受阻。对于痛风病人来讲疼痛是最直接表现，医师常常通过对症冶疗来缓解疼痛，如秋水仙碱，糖皮质激素，通过抑制患者免疫功能，降低中性白细胞游走，减少对关节尿酸盐结晶的作用，从而缓解疼痛。对因治疗方面仍以降尿酸为主，先告知患者从饮食上入手，尽量减少高蛋白，高脂肪，高热量等食品的摄入。少吃或忌用海鲜、动物内脏、啤酒等高嘌呤类食物。以前大家均认为痛风患者不宜吃豆腐、豆浆等豆制品，因为都属于高嘌呤食物，但目前研究发现它们虽然嘌呤含量高，但有促进尿酸排泄的作用，对痛风有一定保护作用，特别是用水煮过的豆制品，所含嘌呤多数转移到水中，可以放心食用，但是汤水就尽量不食用为好。总的来说豆制品都有一定降尿酸的作用，大多都可食用。医师一般建议痛风患者饮食多以素食为主，且以清淡为好。蔬菜类食品含纤维素高，服用后减轻便秘，同时能促进尿酸排泄。以前认为痛风患者多吃水果有益，但近期研究表明果糖有很强升尿酸的作用，所以果糖含量高的水果不建议食用，但是低果糖水果可以食用。果糖含量较高的水果：石榴、苹果、柚子、荔枝、柿子、龙眼。含果糖量较低的水果：桃子、李子、木瓜、西瓜、椰子、草莓、樱桃、菠萝等。

痛风患者能不能喝酒一直以来都是痛风患者较为关心问题，现在专家门诊医师一般都会告诫患者戒酒，也就是痛风患者不能饮酒。因酒类是诱发痛风发作的重要原因之一[2]。这是由于乙醇在肝脏代谢过程中会大量吸收水分，使血液浓缩，让已经接近饱和的尿酸进入软组织而引起痛风发作，同时使体内乳酸增加，而乳酸可抑制肾小管尿酸的排泄；乙醇还能促进嘌呤分解而直接使血尿酸升高。特别是啤酒类本身就含有大量嘌呤成分，饮啤酒过多大多会引起尿酸升高。因此长期饮酒患者可发生高尿酸血症，所以痛风病人最好戒酒[3]。

2 痛风的药物治疗

对痛风无特殊根治疗法，关键在于患者控制好饮食，尽量少摄入高热量，高蛋白，高热量，高嘌呤的食物，多饮水（每日饮水量可在2 000 mL 以上），多排尿，多摄入碱性食物促进体内尿酸排泄，控制高尿酸病症可有效减少痛风病症的发作。针对痛风的不同临床阶段，抗痛风药可分为抗急性关节炎及抗高尿酸血症两大类药。抗痛风类关节炎药主要包括秋水仙碱，非甾体抗炎药和糖皮质激素类；抗高尿酸类药物主要包括抑制尿酸生成药物（如非布司他，别嘌醇）和促进尿酸排泄药物（如苯溴马隆，丙磺舒，碳酸氢钠）[4]。

2.1 痛风的临床用药

对于急性痛风发作期引发的关节痛，很多医师先选择止痛为主，对症治疗上优先选择秋水仙碱，糖皮质激素及碳酸氢钠[5]。特别是秋水仙碱常做为治疗痛风急性发作的首选药物，糖皮质激素虽能迅速缓解痛风急性发作，但停药后易复发且复发后用量须递增才有效，因此只有在秋水仙碱及非甾体抗炎药治疗无效时才使用激素治疗。笔者选取了三级医院治疗痛风病症300 余例，对临床用药进行归纳，用药数与用药占比如表1。

2.2 用药情况分析

从用药数及用药百分比可见，秋水仙碱，碳酸氢钠，苯溴马隆，非布司他，美洛昔康，双醋瑞因广泛用于治疗高尿酸痛风类疾病。碳酸氢钠即小苏打，能碱化尿酸促使尿酸排泄，常做为辅助用药，用量占到21.9%。秋水仙碱通过干扰溶酶体脱颗粒，降低中性粒细胞的趋化性，减少中性粒细胞向炎症区域的游走，而发挥抗炎作用，对痛风治疗上，因能降低中性粒细胞对关节尿酸盐的免疫反应而起止痛作用，常作为痛风类关节炎的首选药物。秋水仙碱副作用较大，用量过大能导致肝，肾功能损害及骨髓抑制，因此应用者须密切观察用法用量及病情变化，白细胞降低者禁用。苯溴马隆选择性抑制位于近曲小管刷状缘的尿酸-转运蛋白1（URAT-1）对尿酸盐的重吸收，促进尿酸随尿液排出，从而达到降低血尿酸的目的[6]，用量达14.5%。同时苯溴马隆通过抑制肾小管基底膜的葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）浓度而降低尿酸转运。研究证实GLUT9 是一种人体高容量的尿酸盐转运体，不仅促进葡萄糖转运和重吸收，而且参与尿酸盐转运过程，转运尿酸盐的速度是葡萄糖的45～60 倍，而且GLUT9 介导的尿酸盐转运主要被葡萄糖所促进，果糖的影响较小[7]。苯溴马隆对GLUT9的抑制作用与剂量大小呈正相关，效果确切，且已例入2018 年版国家基本药物目录，做为抗高尿酸类病证的首选药物之一，但因加重肾脏负担，对肾功减退者不宜用[8]。非布司他是黄嘌呤氧化酶抑制剂，能抑制尿酸生成，有降酸作用，主用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗[9]，不提倡用于痛风急性发作，多用于病症控制后的长期维持治疗。痛风患者大多关节疼痛，对症冶疗上以止痛为主。非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶而减少前列腺素合成达到解热镇痛作用，本院医师大多选择美洛昔康，用量达13.3%。美洛昔康是一种非甾体类抗炎药，抑制人体内环氧化酶生成，有解热镇痛、抗炎作用，且不良反应少。双醋瑞因是一种新的白介素（IL）-1 抑制剂，属蒽醌类的化合物，本品可诱导软骨生成、具有止痛、抗炎及退热作用，也可显著改善骨关节炎患者的关节功能，延缓病程，减轻疼痛，具有较好的安全性，临床主要用于治疗骨关节炎，对痛风性关节炎有一定治疗作用，本院医师用量也大，用药占了11.2%。糖皮质激素类药物可做为免疫抑制药，减少白细胞对炎性关节的免疫作用，对痛风性关节炎急性发作大多有效，但停药后极易复发，因此只有秋水仙碱控制痛风症状无效时才选用，本院医师用的很少，只有16 例患者选用，用量只占6.4%。

表1 临床用药病例分析

3 痛风的注意事项

对高尿酸引起的痛风病症，因临床多表现足部关节红肿疼痛，同时患者舌苔多白腻，脉象多表现洪大或数，祖国医学认为患者湿热内盛，脾失运化，同时伴有湿热下注，引发全身关节不利等诸症，对于湿热下注的中医药治疗宜祛风湿，止痹痛，清湿热，健脾为主。治疗方案可选用独活寄生汤，二妙散等随症加减[10]。因高尿酸引起的痛风诸症与个人生活息息相关，因此为了能够有效控制痛风病情生活中我们还应注意以下几点：（1）妥善处理诱发因素，禁用或少用影响尿酸排泄的药物：如青霉素、四环素等抗生素；氢氯噻嗪，呋塞米，依他尼酸及氨苯喋啶等利尿剂；维生素B1和B2、胰岛素及小剂量阿司匹林等。（2）多饮水，要使每日尿量保持在2 000 mL 以上，因尿路结石的发生和小便尿酸浓度及酸碱度有关，必要时可服用碳酸氢钠碱化尿液，用以预防结石的发生，中成药金钱草合剂，肾石通等制剂有利尿通淋，排石功效，可适当选用[11]。关键要控制好饮食，少食高嘌呤，高蛋白，高脂肪，高热量类食物。（3）注意劳逸结合，避免过劳辛苦、精神疲惫紧张、感染性疾病。原则上不主张痛风患者参加长跑，跳跃，跳高，竞走等较强的体育锻炼，或进行攀岩，爬山等旅游活动。

4 典型病例

4.1 典型病例一

黄某，男，51 岁，因左足部关节疼痛二天左右来我院风湿免疫科就诊，自述无跌倒，无扭伤，无发热头痛，无寒颤，平时饮食正常，喜食猪内脏等食物，爱饮酒，有吸烟史，查体，体温（T）：36.9℃，呼吸（P）：18 次/分，心律（R）：72 次/分，左足踝关节处红肿。查血常规：白细胞正常。查血脂：甘油三酯1.85 mmol/L。查肝功：谷丙转氨酶55 U/L，查肾功：尿素5.3 μmmol/升，尿酸512 μmol/L。其余风湿免疫因子均不高或略低。医师初诊为痛风，高尿酸症。给予秋水仙碱，每1～2 小时服1 mg，直到关节症状缓解，一天服用量不超过6 mg。症状缓解72 小时后口服0.5 mg/次，一日三次。可以用到5～7 天。同时请患者密切观察用秋水仙碱的毒副作用，比如呕吐，腹痛，腹泻等症状，如果患者不耐受可停药再复诊，病情好转后停用秋水仙碱。同时医嘱口服碳酸氢钠0.5 g/次，一日2～3 次，以碱化尿液，利于尿酸排泄。五日后患者复诊，自述左足踝关疼痛减轻，红肿稍退，服药后有轻度腹泻。医嘱停用秋水仙碱，继续服碳酸氢钠，同时给予苯溴马隆口服，10 mg/次，一日一次，以降尿酸为主长期治疗，门诊随访。告知患者控制饮食，少食高热量，高蛋白，高嘌呤食物，忌酒，多食蔬菜，多饮水。

4.2 典型病例二

罗某，男，42 岁，患痛风有二年，人较胖，有吸烟饮酒史，喜食肥肉。今足部关节痛，疑痛风复发来我院就诊。自述年前曾足底痛来我院就诊，门诊医师曾诊断是高尿酸痛风症。最近无跌倒无扭伤，复查尿酸：580 μmol/L，DR 片提示足部关节有结晶。医师查阅门诊病例及诊断，指明患者尿酸高，足部关节有尿酸结晶，是痛风复发。查阅门诊药历：一年前曾口服过秋水仙碱，碳酸氢钠，美洛昔康控制病情。最近一段时间患者自述应酬较多，喝酒及大鱼大肉吃得过多引起痛风复发。医嘱给予秋水仙碱，每1～2小时口服1 mg，直到关节症状缓解，一天服用量不超过6 mg。症状缓解72 小时后口服0.5 mg/次，一日三次，可用3～5 天。甲泼尼松龙，口服，20 mg/次，一日一次。碳酸氢钠，口服，0.5 g/次，一日2～3 次。考虑到是痛风复发，且患者尿酸控制不好，血中尿酸浓度较高，给予布非司他，口服，40 mg/次，一日一次。告知患者控制饮食，忌烟酒，少食高热量，高蛋白，高嘌呤食物，多食蔬菜，多饮水，多排尿，门诊随访。

5 总结与讨论

高尿酸痛风症是临床常见病，近年来随人民生活水平提高，人们膳食水平的改善，摄入的高蛋白，高脂肪，高嘌呤的食物有升高趋势，随之带来的是高血脂，高血糖，高尿酸症，“三高”病症近来发病率逐年增高。本次研究主要探讨了高尿酸痛风症，对三级医院治疗高尿酸痛风症用药病例进归纳。秋水仙碱对痛风性关节炎效果确切，能迅速缓解患者关节疼痛，但对肝，肾功及造血系统有损害，应用时须密切观察用药剂量及用药时间。苯溴马隆降尿酸作用确切，副作用少，只有患者肾功减退时才慎用。两种药已例入国家基本药物目录，可作为临床必备首选药物。非布司他是黄嘌呤氧化酶抑制剂，能抑制尿酸生成，需长期用药，但相对于苯溴马隆价格较高且未列入2018 年国家基本药物目录，临床应用受限，但对尿酸检测长期性偏高，且用苯溴马隆降尿酸效果不佳患者仍须选用。激素类药对控制痛风性关节炎急性发作效果较好，但病情易复发，尤其是复发时更严重，因此须在秋水仙碱控制病情不佳时才选用。祖国医学在治疗湿热下注的关节性疾病方面有许多经典处方，特别在治疗痛风性关节炎方面效果确切，毒副作用低，复发较少，可大力推广[12]。