肿瘤学教学中联合使用PBL和CBL对学生综合能力的培养

周兴芹 常仁安

恶性肿瘤发病率和死亡率均出现上升趋势，对肿瘤的防控和研究成为医学教育的重点[1]。传统的教学方式是基于教师授课的学习（lecture-based learning，LBL），其注重的是基础理论的学习，不利于学生独立自主的分析及解决问题[2]。PBL（problem-based learning）方法，基于临床问题，学生通过互助合作来查阅文献、围绕问题学习，更好的培养医学生的学习兴趣，拓展其临床思维能力[3]。CBL（case-based learning）方法，基于临床案例，从诊断到治疗各抒己见，小组讨论，促进学生主动学习相关知识，提高实际工作能力。CBL 与PBL 二者各有侧重和优缺点[4-5]。作者尝试采用PBL 结合CBL 的模式进行肿瘤学教学，力图避免两者局限性，提高肿瘤学的教学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月—2019 年2 月南通大学2014 级及2015 级大学四年级临床肿瘤学专业学生共100 人，年龄20～23 岁，随机分为两组。对照组（LBL 组）50 名学生，男生24 名，女生26 名，平均年龄（21.6±4.2）岁，研究组（CBL+PBL 组）50 名学生，男生23 名，女生27 名，平均年龄（22.3±4.5）岁。两组资料具有可比性（P＞0.05）。所有受试对象对本研究知情同意，经过我院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 研究组方法 CBL+PBL 组50 人，对常见恶性肿瘤如食管癌、鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌等疾病，采用CBL+PBL 的方法教学。将学生分为10 人一组，在见习前10 天通过教学管理系统通知学生自学相关课程内容，见习前3 天教师准备合适的病例，将病史资料通过教学管理系统发给学生预习并查阅文献。以鼻咽癌为例，主诉为“回吸涕带血两月余”。专科检查：电子纤维鼻咽镜检查提示鼻腔通畅，鼻咽顶后壁见新生物并取活检；左侧上颈部扪及肿大的淋巴结，直径大小约3.5 cm，质地中等，活动欠佳，双眼视力及视野正常，双耳听力正常。提出问题：患者还需要完善哪些检查、进一步确诊的方法、初步诊断、鉴别诊断、分期及分期标准、治疗的原则等，学生可以自学并查阅相关资料。待见习时，在带教老师指导下进行询问病史、体格检查并提出初步的诊断及诊断依据，症状的鉴别诊断，老师补充和评价。同时以该病例为中心，小组讨论以上问题（CBL 教学模式）。另外从横向及纵向方面向学生提出更深层次的问题（PBL 教学模式），要求学生查阅相关资料掌握以下知识：如鼻咽癌的发病机制包括地理区域性、家族易感性、跟饮食的关系、EB 感染等；鼻咽癌病理类型，中西方有无区别；鼻咽癌分期（AJCC、92 福州分期、08 分期等及几种分期的区别，依据，和治疗预后的关系）；不同分期的治疗原则（单纯根治性放疗，同步放化疗，诱导化疗+同步放化疗，诱导化疗+同步放化疗+辅助化疗，放疗同步靶向治疗等）；放化疗及靶向治疗的毒副反应有哪些及如何处理；放疗前的准备工作等。后续见习时，在教师引导下，学生进行问题讨论，教师适当点评归纳和总结。课后布置作业，以病例分析题为主，作为平时成绩。学期末对受试对象进行有关CBL、PBL 及LBL 教学模式的调查问卷。

1.2.2 对照组方法 对LBL 组中50 名学生肿瘤学课程采用传统的教师讲课的教学方法，采用板书加幻灯片的方式讲授，讲解肿瘤学的理论和临床知识，适当评析，为应用灌输式教学，课后布置病例分析作业。

1.3 观察指标

两组学生均以课后作业作为平时成绩，每次作业均由同一位教师批改判分，满分100 分，共3 次，计算平均成绩，并进行对比分析。期末考试统一命题，题型有选择题，简答题及病例分析题。试卷均由两名教师阅卷，以保持评分标准统一。分析两组学生平时成绩及期末考试成绩的差异。实习结束后对学生进行问卷调查和教学方法满意度测评。问卷内容包括：教学方法接受程度，临床技能变化、自学能力提高程度、知识掌握牢靠度、时间利用度，团队协作精神体现程度、表达能力改变、学习负担改变、学习兴趣变化等。满意度调查表中主要包含满意、基本满意和不满意三项。满意率=（满意+基本满意）／例数×100%[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计分析软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，用百分率（%）表示。平时及期末成绩以（±s）表示，采用t检验。测评问卷结果采用构成比来描述。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

平时成绩与期末成绩进行对比分析，结果见表1，显示CBL联合PBL 组的平时成绩、期末成绩高于LBL 组（P=0.000、P=0.000）。

发放收回三种教学方法满意度调查问卷100 份，均为有效问卷。结果显示大多数喜欢CBL 联合PBL，其在加强协作精神、培养思维能力、提高自学能力、增加讨论机会等方面优于LBL，但PBL 易偏离主题。CBL+PBL 组中，满意人数为40 人，基本满意人数为9 人，满意率为98%；LBL 组中，满意人数为25 人，基本满意人数为16 人，满意率为82%，两组学生的满意度对比有统计学意义（χ2=7.111，P=0.008）。

表1 两组学生肿瘤学考核成绩比较（分，±s）

表1 两组学生肿瘤学考核成绩比较（分，±s）

3 讨论

临床医学教学中，CBL、PBL 等新的教学方法在医药院校成为教学改革的重要内容，两者在提高学习兴趣、培养自学能力及临床思维能力方面较LBL 有优势，但又各有优缺点[6]。CBL 结合PBL 的教学方法围绕典型病例来进行分析，以病例为基础，以问题为导向，针对相关临床问题学习，克服了CBL 学习不够深入、PBL 容易偏离主题的缺点，能取长补短[7]。研究显示，肿瘤学教学中应用CBL 结合PBL 的教学方法，学生自学为主，加以小组讨论，教师释疑答惑，与LBL 教学方法相比，提高了学生的病例分析和临床思维能力，期末成绩提高显著，学生的学习意愿和自学能力得以提高，教学效果大为改善。

本研究中调查问卷显示多数学生对CBL 及PBL 满意度较高，各方面均优于LBL。同时发现单独使用PBL 有耗时较长、可能偏离主题等缺陷，需教师多发挥引导作用。CBL+PBL 组学生对CBL 结合PBL 的教学方法的满意度高于LBL 组，分析可能是由于学生从新的教学方法中提高了学习兴趣，学习方法灵活，自信心增强，CBL+PBL 组满意度明显高于LBL 组。该教学方式适合培养高质量医学人才的需要，今后可逐步推广CBL+PBL 方法到所有临床肿瘤的学生中。

PBL 方法的开展也有一定的困难[8]。国外的医学生通常已经通过大学4 年的学习取得了学士学位，有着较扎实的理论基础和自学能力，而我国的医学生一般接受被动式教育，主观能动性较差，完全按PBL 方法未必能取得最佳效果[9]。作者报告的教学方法是在查阅大量文献的基础上，结合我校和医院的实际情况，开展的改良教学方法，围绕病例进行讨论，契合了医学教育需要理论结和实际的特点，迎合了大学生的心理年龄特征，深受同学喜爱和欢迎。

CBL 最初用于管理学教学，之后才在医学教育中应用，主要是教师对学生进行实践性教学，通过实践了解肿瘤的发生和发展，通过分析和讨论的方式加深记忆[10]。同时可以让学生掌握与肿瘤发病相关的知识，培养学生的学习技能。PBL 教学方式是将问题作为教学导向，加强了学生思维能力的提高，学生还可以进行团队合作[11]。联合PBL 和CBL 教学模式可提高学生的学习主动性，摆脱单一的教师授课方式。通过一个个临床病例，系统的将理论和实践联系在一起，培养学习兴趣，提高分析问题和解决问题能力，调动学生的积极性，并全面发展思维[12]。通过预先的自主学习，在提高学习兴趣同时，还可以提高学习等综合能力。应用该教学模式，最重要目标是培养医学生的理论水平和实际动手能力，让医学生两者相结和，成为合格的医学人才[13]。

该教学模式虽有较多的优势，但在实际应用中，由于掌握不熟练或适应能力不够也会出现一些问题或困难[14]。一部分学生基础或适应能力较差，在病例分析过程中，容易出现挫折，可能会导致学习兴趣降低，甚至厌学。对于基础较差的学生应找出新的解决方法。从教师角度来看，该教学模式中教师的任务繁重，需要更多的精力备课，不能照本宣科，对教师提出更高要求，有可能导致职业倦怠发生，学校也需要提高教学条件满足教学需求[15]。

综上所述，对肿瘤学学生采用CBL 结合PBL 的教学方法，在病例分析的基础上，提出问题，分析问题，解决问题，较LBL 的教学模式明显提高了学习成绩，更重要的是培养了学生自学能力和思维能力，值得推广应用。