病例导入结合强化记忆教学法在实习中的应用

张兰芳 王红杰 梁思 张晶

临床医生是我国医学教育培养的主体，临床实习是理论与实践相结合最好的方式，是将医学生培养成临床医师的重要环节。心内科临床教学内容广泛，实习大纲只安排了3 周实习时间，如何在有限的时间内完成教学目标，培养合格的临床医生，一直是心内科临床教学的难点。传统教学能够让学生更好的掌握理论知识，但是在学习过程中容易出现理论与实践脱节，忽略了学生的自主性和独立性。而病例导入教学法以临床资料为先导，以科学问题为基础，以学生为主体，以教师为引导，能够充分调动学生积极性，培养学生临床思维能力、分析问题及解决问题的能力。同时医学知识需要反复记忆，采用多阶段反复强化记忆的策略，利于学生对知识的复习和巩固。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年9 月—2018 年12 月在我院心内科实习的河北大学医学院临床医学专业的医学生为研究对象（16 人），理论授课内容、方式及教师均相同。根据随机原则将学生平均分为2 组，分别接受传统教学法授课（对照组8 人）和病例导入结合多阶段强化记忆教学法（实验组8 人）。对照组男4 人，女4 人，平均年龄（18.65±1.25）岁，平均分为2 小组；实验组男4 人，女4 人，平均年龄（18.20±1.85）岁，平均分为2 小组。两组学生性别、年龄无差异性。两组学生均应用第八版人民卫生出版社出版的《内科书》，在我科临床实习时间均为3 周。

1.2 研究方法

对照组采用传统教学法：学生进入科室后，指定带教老师，采用跟班制实习，老师根据实习大纲及教学计划进行带教。

实验组采用病例导入结合多阶段强化记忆教学法：教师根据教学大纲的要求，制定心内科教学计划，按照病例导入教学法，选择具有代表性、实用性的典型病例，让学生提前预习此病例的相关知识，如选择一个以胸痛入院的患者，提前让学生详细阅读诊断学中胸痛这一节，包括胸痛的病因、胸痛的特点、伴随症状及鉴别诊断等相关知识，同时认真复习引起胸痛最常见疾病的发病机制、症状、体征、辅助检查、诊断、鉴别诊断及治疗措施；除课本知识以外，需要查阅相关疾病的文献资料、整理分析得出结论。周一对示教病例进行查房，由实习学生主持，包括病例汇报、问诊、体格检查及辅助检查的分析等，由带教老师提出问题，学生讨论，带教老师适当启发引导，最后给出疾病的诊断及鉴别诊断，并制定治疗措施。详细讲述该疾病领域的新进展、新知识，使学生对临床疾病的病理解剖、病理生理和临床基本操作技能有一定的形态学的感性认识，从而加深对该疾病的理解。到了周五进行小组讨论，观察示教病例的临床疗效，验证诊断及治疗方案的正确性。结合本周病例对本周所学的内容进行复习，加深学生对知识的理解。周末给学生安排了一套与此病例相关的自测试题，共20 道题，通过自测，帮助学生发现本周学习中尚未掌握的知识点，查漏补缺。下周星期一早上带教老师对自测试题进行讲评，以做到让学生真正弄懂、真正掌握。这样就避免了学生大多是到了期末考试前才一次性背诵全部知识点，考试后容易发生大面积遗忘。

1.3 评价方法

1.3.1 考核 包括理论考核及临床技能考核，其中包括病历书写、体格检查、心电图阅读以及疾病的诊断、鉴别诊断、治疗措施等，取其平均分为最终评分。

1.3.2 学生对教学方式及效果满意度调查 自制调查表，统计学生对两种教学方式及效果满意度。每项均为1～10 级评分，问卷总分10～100 分。

1.4 统计学方法

使用EPidata 3.1 统计软件建立数据库，并进行数据录入。采用SPSS l5.0 软件对资料进行统计分析。计量资料用（±s）表示，采用两个独立样本的t检验比较两组学生的期末考试成绩，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核分数比较

实验组医学生的理论考试和临床技能考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义，表1。

2.2 问卷调查结果比较

表1 两组学生基本理论及临床技能考核成绩比较（分，±s）

表1 两组学生基本理论及临床技能考核成绩比较（分，±s）

实验组医学生在问卷调查的十个分项得分均明显高于对照组（P＜0.05），且实验组对教学方法的满意度总得分为（78.66±1.38）分，对照组为（52.16±1.42）分，两者相比，前者明显优于后者（P＜0.05），见表2。

3 讨论

病例导入教学法除了具备基于问题教学的相关优点[1]，同时具有独特的教学实践优势：首先建立临床病例资源库，保证临床教学的真实性和可持续发展[2]；其次通过临床病例导入，培养学生的主观能动性，提高学习兴趣[3]；使学生零距离接触临床患者，加强学生临床实践的能力[4]；通过学生的交流、沟通及讨论，利于临床思维的培养，锻炼分析问题及解决问题的能力，提高了学生的综合素质[5]；要求教师要有深厚和坚实的基础知识，丰富的临床经验，并有较强的组织讨论，引导和启发学生进行临床思维和分析能力的培养，提高教师的教学水平[6]。总之该教学法激发了学生的求知欲望，提高学生学习知识的积极性和主动性，提高学生的心内科临床实践能力，利于学生之间的协作和交流能力的提高，促使学生将基础理论与临床实践的有机结合，提高学生整体素质[7-10]。

多阶段强化记忆对难以理解的知识点反复进行详细解释，促进同学对知识的理解、吸收和记忆，并能够使学生们及时发现自己没有掌握的知识点，及时进行弥补。学生更为客观的看待自己所学的知识，并能够更深入地领会和记忆，建立起自己的知识体系[11]。

病例导入与多阶段强化记忆教学模式相结合，能够更好培养学生学习的主动性，促进理论知识与临床实践相结合，并对自己所学过的知识反复强化记忆，加深对知识的理解，有助于培养学生独自解决问题的能力；同时加强调动老师与学生的互动能力，充分体现教师的引导作用，利于教师自身能力的培养，最终提高教学质量。

临床教学[12-13]是医学生将课堂所学理论知识应用于临床实践的重要阶段。对于临床医学专业本科第七学期的学生来说，这个阶段所有的理论课程基本完毕，即将走向临床岗位，实现从医学生到临床医生的过渡。本研究结合病例导入和多阶段强化记忆教学法的优势，将其应用于心内科临床教学中，首先选择临床上常见病、多发病为教学内容，通过对案例的分析，观察学生实习过程中对循环系统疾病的诊断、鉴别诊断及治疗措施的能力，来评价该教学法能否利于学生理解并熟练掌握所学的理论知识，锻炼基本技能、培养临床思维能力、促进理论知识与临床实践相结合、提高医学生毕业后临床工作能力，为社会培养更优秀的临床医生。

表2 两组学生问卷调查比较（分，±s）

表2 两组学生问卷调查比较（分，±s）

多阶段强化记忆结合病例导入教学法[14-15]，变传统教学法即“填鸭式”教学法为病例导入结合多阶段强化记忆教学法；促进理论知识与临床实践的相结合，提高学生临床实践能力；同时让学生反复复习与巩固所学的知识，加深印象，不易遗忘；改变学生固有的被动接受的教育思维模式，通过主持查房问诊、查体及同学之间的讨论，收集整理资料等积极主动的参与教学活动。总之该研究采用病例导入结合多阶段强化记忆教学法，利于学生对所学知识的理解与掌握，且不容易遗忘，提高学生学习的积极性和主动性，培养较高的临床思维能力，锻炼临床操作技能，加强同学间的讨论和沟通能力，真正把书本上的理论知识应用于临床实践中，学生整体素质得到提高。最终实现医学生从课堂教学到临床实践的过渡，弥补课堂知识和实践技能之间的断层，很好地实现临床医学生向临床医生的转变，是一项非常有效的教学方法，值得在临床教学中推广。