仅表现为反复双下肢疼痛的神经梅毒病例报道1例及文献复习

卞鑫　马晶晶　王琳琳

[摘要]神经梅毒是由于苍白密螺旋体感染中枢神经系统所导致的疾病，脊髓痨是其中一种类型。由于其临床少见且很多患者缺少典型的临床症状和体征，再加上医生认识不足，故临床上常发生误诊或漏诊。本文通过回顾性分析1例仅表现为反复双下肢疼痛无明显阳性体征的中年男性患者，就诊4年余，期间多次误诊误治，最终经脑脊液检查确诊为神经梅毒（脊髓痨型），同时结合国内外相关文献进行复习，探讨神经梅毒的临床特征、发病机制、诊断和治疗的特点与规律，以期降低临床误诊率。

[关键词]神经梅毒;脊髓痨;闪电样疼痛;临床特点;性病研究实验室试验;误诊;脑脊液;文献复习

[中图分类号] R759.1+3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0171-04

[Abstract] Neurosyphilis is an infective disease of central nervous system caused by the pale treponema pallidum， Tabes dorsalis is one type of it. Due to its clinical rarity and lack of typical symptoms and signs in many patients， and insufficient understanding by doctors， misdiagnosis or missed diagnosis often occurs in clinical practice. This paper retrospectively analyzed a case of a middle-aged male patient who had recurrent lower extremity pain and no obvious positive signs for more than four years， during which many misdiagnoses and mistreatments were made. Finally， he was diagnosed with neurosyphilis （tabes dorsalis type） by cerebrospinal fluid examination. By combining this case with relevant literature review at home and abroad， the clinical characteristics， pathogenesis， characteristics and rules of diagnosis and treatment of neurosyphilis were discussed in this paper， so as to reduce the rate of misdiagnosis.

[Key words] Neurosyphilis; Tabe dorsalis; Lightning pain; Clinical features; Venereal disease research laboratory test; Diagnostic errors; Cerebrospinal fluid; Literature review

神經梅毒（neurosyphilis，NS）是梅毒螺旋体感染中枢神经系统引起的慢性传染性疾病，按临床表现分为无症状型NS，脑膜NS，脑膜、脊髓膜血管梅毒，麻痹性NS，脊髓痨，先天性NS 6种类型[1]。因其临床表现的多样性及复杂性，加之临床医师认识不足，故多有漏诊及误诊。现将本人工作中诊治的1例仅表现为反复双下肢疼痛中年男性患者，误诊4年余最终被确诊为NS脊髓痨型病例报道如下，旨在为不典型的脊髓痨诊治提供参考。

1病例资料

患者，男性，52岁，下岗工人，因反复双下肢疼痛4年余于2014年5月就诊。患者于2014年春季起，无明显诱因出现双下肢间隙性疼痛，发作部位为左、右、大腿、小腿前后，单侧或双侧等不定，疼痛都在夜间发作，自述类似肌肉抽搐感，每次发作约数秒钟，最多每夜发作3～4次，有时从睡眠中痛醒，下肢疼痛呈不规律周期性发作。曾去某院就诊，考虑“不宁腿综合征”，给予睡前口服美多巴片0.125～0.250 mg（1/2～1片），约1个月后因症状无明显缓解而停药。以后双下肢疼痛逐渐从晚上发展到白天，每次发作时间不长，最长不超过十几秒，每月发作天数不规律，每天发作从1～2次至6～7次不等，对行走、运动等无明显影响。因病因不明，于2015年7月，患者又去医院就诊，查体未见明显异常，腰椎正侧位片示胸腰段退行性改变，拟诊坐骨神经疼痛可能，给予口服甲钴胺、维生素B1片并配合腰椎牵引理疗约2个月后，自感症状无缓解并逐渐加重，有次发作时间可长达十几分钟，并常有一种撕裂感剧痛，甚至于行走时发作而瘫坐在地上，约2 min后逐渐缓解，缓解后行走正常。因症状加重，患者自行服用芬必得、戴芬等非甾体类止痛剂，能明显缓解发作时疼痛感觉，但疼痛频度仍无减少。于2016年5月在某院就诊后，行颈、腰髓MRI检查，报告示各椎间隙无明显狭窄，颈腰髓未见明显压迫。后被神经科转诊至心理科就诊，拟诊“躯体形式障碍”，给予口服文拉法辛片75 mg，2次/d，服用2周无效，医生将剂量增加至150 mg，2次/d，服用2个月后症状缓解不明显，遂自行停药。后症状反复出现，有时发作时间最长可至十几分钟，自诉双下肢疼痛部位仍如前，性质比较固定，表现“似闪电样电击痛”，非常痛苦，发作时喜敲打双下肢。2017年2月去某医院疼痛专科就诊，考虑病理性神经痛，原因待查，建议住院，患者拒绝住院，遂给予口服乐瑞卡片75 mg，2次/d，治疗3个月后患者疼痛的次数明显减少，最少至每月发作1次，疼痛程度亦有所减轻，因药费（自费）价格较高，而未继续采用该药治疗，停药2周后患者症状又出现明显加重，因担心止痛剂不良反应，患者多次就诊，查头颅MRI示未见异常。2018年8月查肌电图示左侧胫神经H波潜伏期延后，提示S1神经根损害，当年10月查血清甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）1︰32阳性，梅毒螺旋体抗体定量（TP-Ab）43.7s/co（+），人类免疫缺陷病毒HIV（-），追问病史，患者平时有冶游史，遂考虑NS脊髓痨，给予口服加巴喷丁片0.1～0.3 mg，3次/d，2018年11月29日收入院，住院查脑脊液显示压力正常，氯化物、糖生化指标等均正常，白细胞4.4×106/L（参考正常值<3×106/L），蛋白0.487 g/L（参考正常值：0.15～0.45 g/L），脑脊液TRUST（+），梅毒螺旋体明胶凝集试验TPPA（+），性病研究实验室试验VDRL（-），革兰染色、隐球菌、抗酸杆菌检查结果均为阴性，确诊NS（脊髓痨），给予青霉素G 400万U，每4小时1次，总计2400万U/d静滴，连续14 d，出院后继续予以苄星肯霉素240万U/次，1次/周，肌内注射，连续3次。1个月后，复查血TRUST（1∶8）阳性，随访至今，患者疼痛明显缓解，偶有闪电样下肢肌肉抽疼痛，一般能忍受。患病期间患者体格检查包括神经功能检查均无明显异常。

2讨论

该患者临床特点为中年慢性起病，进行性加重，临床症状仅表现为阵发性双下肢疼痛，后期以闪电样疼痛为主要特征，无阳性神经体征发现，误诊达4年余。本例患者最后根据其临床表现及有冶游史，参考血清学、脑脊液检查，诊断为NS（脊髓痨）。但该病临床发病率较低，临床表现多样且复杂，在诊治过程中产生许多经验及教训。

2.1 NS的病程发展特点

NS是由于中枢神经系统感染梅毒苍白螺旋体所致的一类疾病，按病程发展的特点分为早期及晚期。早期NS被分为无症状梅毒性脑膜炎、有症状梅毒性脑膜炎及脑膜血管性NS 3类[2]，晚期NS多侵犯中枢神经系统实质，造成痴呆及脊髓痨[1-3]。目前的研究认为NS可以发生在梅毒各期，但中枢神经系统受累主要发生在三期梅毒，该期NS的发生率可达1/3[4]。近年来，随着我国梅毒发病率的逐年上升，NS的发病率也随之上升[5]。

2.2脊髓痨的临床特点

脊髓痨作为实质性NS的一种，常见于发病10～30年的晚期梅毒患者，发病缓慢，多见于男性，高峰发病年龄为50～60岁，其主要病理学机制为梅毒螺旋体透过血-脑脊液屏障进入中枢神经系统，在小血管壁种植、增殖，引起血管壁损伤，导致闭塞性小动脉内膜炎，从而使脊髓出现缺血性坏死、炎症反应和脱髓鞘改变，病变主要累及脊髓后根和后索，常见于腰骶髓[6]，以阿-罗瞳孔、闪电样疼痛、感觉性共济失调、深浅感觉障碍、腱反射消失及膀胧、直肠功能障碍等为主要临床表现。脊髓痨的一些特征性症状和体征如双下肢刺痛、排尿障碍及瞳孔异常和阿-罗瞳孔的发生率均明显低于国外报道[7]。由于脊髓痨潜伏期长，且一些患者缺乏一、二期梅毒的临床表现，患者对冶游史的无意遗忘或有意的回避，如本例患者系中年男性，其冶游史也是在梅毒血清实验阳性后追问后才承认，而之前均否认，这些因素均增加了诊断的难度，临床误诊率较高。黄艮彬等[8]报道NS首诊误诊率达45.9%;吴雅丽等[9]报道脊髓痨病例误诊率高达60%，对于症状不典型NS患者，甚至可达100%[10]。结合我国的具体情况，非专科医院的误诊率可能很高。无诱因的以下肢长轴为中心的双下肢四周皮肤闪电样（电击样）疼痛是脊髓痨特征性症状，少见于其他疾病，为脊髓后根受累的表现，其对脊髓痨的诊断具有高度特异性[11]。国外文献报道，90%的患者初期表现为双下肢闪电样疼痛[12];郭冬梅等[13]报道，明确诊断脊髓痨患者伴有双下肢闪电样疼痛患者仅占36%，而仅以双下肢闪电样疼痛为表现的脊髓痨病例仅限于零星报道[14-15]，发生率明显低于国外报道。

2.3脊髓痨的诊断

由于脊髓痨症状的多样性和复杂性，加之早期病灶局限在脊髓后根后索，脊髓实质可无明显损害，MRI无明显表现[13];晚期影像学改变缺乏特征或易与其他疾病相混淆[16]，因此，确诊需依靠血和脑脊液的梅毒血清学检查，但目前尚无金标准。按照2015年美国疾病控制中心（CDC）发布的NS诊疗指南[17]，对于梅毒血清学检验阳性并伴有神经系统症状和体征的患者，腦脊液检查满足下列一项即可诊断NS：①CSF-VDRL阳性;②脑脊液蛋白升高（>0.45 g/L）;③脑脊液细胞数升高（>5×106/L）。脑脊液荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）阴性者可排除诊断。该患者梅毒血清学检查阳性，脑脊液检查白细胞计数、蛋白量均升高，TRUST（+），TPPA（+），虽VDRL（-），但仍应确诊为NS。脑脊液VDRL检查特异性高，极少有假阳性，对确诊有极大意义，但其敏感性低，欧洲2014年NS诊断指南[18]指出只有1/3的NS患者脑脊液VDRL实验阳性。常树霞等[19]报道，74例NS患者中仅16例脑脊液检查VDRL阳性（占21.6%），所以若只以脑脊液VDRL为依据漏诊率会大大增加，而且脑脊液VDRL实验不仅价格昂贵且需每日现配，因此在我国并未大规模使用，这为NS的诊断带来困难。国内偏向于脑脊液RPR（或TRUST）联合高敏感度的TPPA[20]检查，其可以替代VDRL试验，并结合临床症状和体征即可诊断[21]。

2.4脊髓痨的药物治疗

对确诊的各类型NS患者给予大剂量青霉素治疗是病因治疗的基础，并应进行终身随访。2015年，美国疾病预防控制中心推荐具体方案是水剂青霉素1800万～2400万U/d静脉滴注，300万～400万U/次，每4小时1次，共10～14 d，或普鲁卡因青霉素240万U肌内注射，每日1次，同时口服丙磺舒0.5 g/次，每日4次，共10～14 d。为防止大剂量青霉素不良反应如青霉素脑病、过敏性休克、血管迷走神经发作和吉海反应等，可以在静脉滴注青霉素前l d服用泼尼松片10 mg/次，2次/d，连续3 d。上述治疗方案结束以后再用苄星青霉素240万U，肌内注射，每周1次，连用3次。头孢曲松钠可以作为青霉素的替代药物，推荐剂量是2 g/d肌内注射或静脉滴注，连续治疗10～14 d[22]。2015年美国和2014年欧洲梅毒治疗指南中推荐多西环素200 mg口服2次，28 d作为一个特定情况下（如青霉素过敏等情况）替代性的治疗方案。红霉素已被证明耐药，不推荐使用。但所有NS青霉素药物替代治疗方案还不能完全达到青霉素的作用[17-18]。

在疼痛对症的药物治疗方案中，非甾体类止痛剂仍是基础的药物，但在本病例中效果不佳，Bowsher等[23]曾报道用口服丙戊酸钠片迅速缓解脊髓痨闪电样疼痛，但因药物的副作用如肝功能损害、粒细胞减少等限制了临床的长期大剂量使用。本病例中用加巴喷丁片剂口服显示了较好的止痛疗效，与Oshita等[24]的报道一致，值得进一步观察。

本例患者误诊的原因考虑与下列原因有关：患者症状单一，仅表现为双下肢疼痛，未出现一期、二期梅毒典型表现;患者隐瞒冶游史;临床医师对疾病谱认识不足，病史询问不尽仔细，需在以后临床工作中予以了解及重视。

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（收稿日期：2019-05-14  本文编辑：祁海文）