集束化护理在颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者护理中的应用效果

郑丽英　曾江红　章雅婷

[摘要]目的 探讨集束化护理在颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者护理中的应用效果。方法 选取2017年2月～2019年4月我院收治的58例颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者，通过随机数字表法分为观察组和对照组，每组各29例。对照组患者采取常规的神经外科治疗护理及留置胃管护理，观察组患者在常规护理基础上进行集束化护理干预措施。干预6周后，比较两组患者的吞咽障碍评分、肺感染发生率及护理总满意度。结果 干预后，两组患者的吞咽障碍评分均明显低于干预前，且观察组患者干预后的吞咽障碍评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的肺感染发生率为13.79%，低于对照组患者的37.93%，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的总满意度为96.55%，高于对照组患者的72.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 集束化护理在颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者护理中的应用效果显著，值得临床广泛推广应用。

[关键词]神经外科;气管切开;吞咽障碍;集束化

[中图分类号] R651.1+5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（a）-0194-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of clustering nursing in the nursing of patients with craniocerebral injury and tracheotomy and swallowing dysfunction. Methods A total of 58 patients with tracheotomy and swallowing dysfunction who were admitted to our hospital from February 2017 to April 2019 were enrolled. The patients were divided into the observation group and the control group by random number table method， with 29 patients in each group. In the control group， routine neurosurgical treatment and indwelling gastric tube care were performed， in the observation group， clustering nursing interventions were performed on the basis of routine nursing. After 6 weeks of intervention， the dysphagia score， the incidence rate of lung infection， and total nursing satisfaction were compared between the two groups. Results After intervention， the dysphagia scores of the two groups was significantly lower than that before intervention， and the dysphagia scores of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of lung infection in the observation group was 13.79%， which was lower than that in the control group （37.93%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of patients in the observation group was 96.55%， which was higher than that in the control group （72.41%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of cluster nursing in the nursing of patients with craniocerebral injury， tracheotomy and swallowing dysfunction is significant， and it is worthy of widespread promotion and application in clinical practice.

[Key words] Neurosurgery; Tracheotomy; Dysphagia; Clustering

吞咽障礙是颅脑损伤患者的常见并发症之一[1]，气管切开患者会出现很多并发症，例如气管壁塌陷、气管狭窄、气管食管瘘，这主要是由气管套管留置所致，处理不好会进一步加重患者吞咽功能恢复的难度[2]。早期吞咽管理可以防止废用性萎缩，提高患者吞咽反射的灵活性，因此，开展颅脑损伤气管切开患者吞咽功能的早期管理对促进颅脑损伤患者康复具有重要的临床意义。集束化管理是指集合一系列有循证医学及高级别指南证据的治疗及护理措施，构建成一套科学可行的标准化护理措施[3]。近年来，集束化护理在部分疾病和并发症中应用，有效改善了护理质量[4]。本研究选取2017年2月～2019年4月我院收治的58例颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，探讨集束化管理在神经外科气管切开患者早期吞咽功能障碍中的应用效果，现报道如下。

1资料與方法

1.1一般资料

选取2017年2月～2019年4月我院收治的58例颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各29例。观察组中，男23例，女6例;平均年龄（67.8±3.1）岁。对照组中，男24例，女5例;平均年龄（66.89±2.9）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已详细告知患者并取得其同意，并且经过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准[5]：①经CT、MRI等系列检查，符合脑外伤诊断标准;②患者意识清晰，能够有效配合医护人员进行治疗;③结合相关临床诊断，确认患者存在吞咽障碍;④患者均留置气管切开套管和鼻饲管。排除标准[6]：①患者存在认知功能障碍，不能有效配合训练;②病情危重或存在严重并发症;③不能耐受长时间封闭，拔除气管套管的患者。

1.2方法

对照组患者采取常规神经外科治疗护理及留置胃管护理，具体如下。①注意口腔卫生及全身状况改善，膳食供给按需搭配，选择患者易吞咽的食物。②及时吸痰护理，指导患者简单的吞咽动作。观察组患者在常规护理基础上进行集束化护理措施，具体如下。

1.2.1洼田饮水试验  评估患者是否存在吞咽障碍。

1.2.2运动想象疗法  每天20：00关灯、关电视，让患者安静地躺在病床上听“运动想象”指导语录音带，渐进性放松，让患者处于仰卧的位置，全身处于放松的状态，双眼微闭，诱导患者想象其正躺在一个放松的地方，先让患者的足部肌肉交替地放松、紧张，然后是双上肢、双腿和手，时间持续3 min;提示患者进行间断的“运动想象”，幻想自己在生日宴会上吹蜡烛（鼓腮）、用吸管喝牛奶（瘪腮）、打哈欠（张嘴）、吹口哨（缩唇）、进食后舔上下嘴唇（伸舌卷舌）等与口腔、舌运动有关的动作。

1.2.3基础训练  ①面部肌肉的训练：将婴儿的奶嘴放在患者口中，让其做吸吮的动作，然后让患者张开口进行深呼吸，将气管套管口封闭，做闭口-鼓腮-吐气动作，使气流经声带自口鼻呼出，提高呼吸道阻力。②咽部反射动作的训练：用冷冻后的棉签蘸取少许的冷开水，对患者的舌根、咽喉壁以及软腭进行轻轻刺激，同时叮嘱患者让其做吞咽动作，刺激自身的咽反射，训练喉抬升的能力。③舌运动功能的训练：指导患者舌向各个方向训练，在必要时可以用纱布将患者的舌头包住，进行一些被动的伸舌运动。④声门闭锁功能的训练：指导患者进行深吸气，对气管套管口封闭后屏气，紧闭声门，然后突然吹气，同时让患者大声地发“啊”音。⑤咳嗽反射动作的训练：让患者深吸气，将气管套管口封闭后憋住，然后指导患者慢慢咽唾液，随后再进行呼气，最后让其做咳嗽的动作。

1.3观察指标及评价标准

干预6周后，比较两组患者的吞咽功能、肺部感染发生率、护理总满意度。吞咽功能评定[7]：患者取半卧位，将30 ml温开水以平常速度饮用，如1次饮完无呛咳为吞咽功能一级，记1分;分两次以上饮完无呛咳为二级，记2分;一次饮完但有呛咳为三级，记3分;分两次饮完有呛咳为四级，记4分;不能全部饮完，呛咳明显为五级，记5分。评分越低，表明患者的吞咽功能越好。患者的满意度分为不满意、基本满意和满意，在患者出院时应用我院自行设计的出院患者满意度调查表进行护理调查，总分为100分，<60分为不满意，60～80分为基本满意，>80分为满意。总满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后吞咽障碍评分的比较

两组患者干预前的吞咽障碍评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组患者的吞咽障碍评分均低于干预前，且观察组患者干预后的吞咽障碍评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者肺感染发生率的比较

观察组患者的肺感染发生率为13.79%（4/29），低于对照组的37.93%（11/29），差异有统计学意义（χ2=4.4062，P=0.0369）。

2.3两组患者护理总满意度的比较

观察组患者的总满意度为96.55%，高于对照组患者的72.41%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

神经外科住院患者多由于脑血管疾病、颅脑损伤而造成意识障碍，致使其呼吸中枢受到损伤，患者的自主呼吸功能会减退。在治疗过程中，气管切开是脑损伤患者常用的治疗手段，其能够有效保障患者基本的肺通气与肺换气功能[8]，但同样会存在一定的问题，这就容易造成患者的肺部感染、吞咽功能障碍、呼吸机相关肺炎等，对患者的生活质量和治疗造成了严重的影响[9]。对于颅脑损伤患者而言，吞咽障碍是一种常见的并发症[10]，其会造成患者脱水、心理障碍、营养不良、肺部感染等一系列不良后果[11]，致使患者的生存质量下降，病死率上升[12]。

集束化护理干预措施包含3～6个元素，经临床证实，每个元素都能够有效提高患者结局，其联合实施比单独执行更能提高患者的治愈率[13]。集束化护理在国外已被普遍应用，但国内对这种护理方法的应用尚处于探索阶段，此理念最先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引入重症监护领域[14]。目前，其在干预气管切开患者吞咽功能障碍也有一定的成就，护理后的患者吞咽障碍及神经缺损功能改善明显。相对于常规护理，集束化护理在临床上能更有效地促进颅脑外伤吞咽功能障碍患者的康复[15]。

本研究结果提示，干预后，两组患者的吞咽障碍评分明显降低，观察组患者的评分低于对照组患者;观察组患者的肺感染发生率为13.79%，低于对照组患者的37.93%;观察组患者的总满意度为96.55%，高于对照组患者的72.41%，差异有统计学意义。

綜上所述，集束化护理在颅脑损伤气管切开吞咽功能障碍患者护理中的应用效果显著，值得临床广泛推广应用。

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（收稿日期：2019-06-05  本文编辑：祁海文）