食管狭窄胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗的效果观察

王莹,罗红来,厉琴,李静如,汪银莹,樊荣

食管狭窄分为先天性食管环和食管蹼引起的先天性食管狭窄，以及食管病变诱发并发症引起的后天性食管腔狭窄，在狭窄部位上方常伴有食管扩张和肥厚。先天性食管狭窄极为罕见，多于幼年时发病，表现为一段食管局限性增厚狭窄或食管黏膜有环状瓣隔膜；后天性食管狭窄以瘢痕性狭窄最为多见，瘢痕性狭窄的常见原因包括损伤性食管狭窄、食管炎(消化性、反流性)及手术后食管狭窄等[1-3]。现有的治疗方式主要有食管扩张术、膜状蹼切除术及食管部分切除术等。但由于食管狭窄的易复发性，一些患者需要多次进行介入治疗，无疑增加了消化道内壁的损伤和并发症的发生[4-5]。为探讨更加安全、有效的食管狭窄镜下扩张术治疗方案，我们行镜下扩张术联合曲安奈德注射治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月至2017年6月在我院接受治疗的食管狭窄患者作为研究对象。纳入标准：①饮食下咽困难明显患者；②内镜检查显示食管术后吻合口狭窄患者；③本项研究经我院伦理委员会审查通过，患者签署知情同意书。排除标准：①胃镜治疗不配合者；②严重心肺疾病不能耐受内镜检查和扩张治疗者；③上消化道活动性出血者；④食管化学性烧伤后两周内者；⑤食管疾病疑为穿孔者。根据纳入排除标准共选取病例55例，仅采用胃镜扩张治疗的患者纳入对照组(20例)，其中男16例，女4例，年龄55～83岁，平均(65.6±12.5)岁；病程1～6个月；食管癌术后吻合口狭窄11例，食管癌放疗后狭窄9例；治疗前Stooler分级为：0级、Ⅰ级0例，Ⅱ级9例，Ⅲ级7例，Ⅳ级4例。治疗前Stooler评分为(3.37±0.61)分。采用胃镜下扩张加曲安奈德注射液治疗的患者纳入观察组(35例)，其中男20例，女15例，年龄54～85岁，平均(66.4±14.3)岁；食管癌术后吻合口狭窄18例，食管癌放疗后狭窄14例，食管化学性烧伤1例，其他2例；治疗前Stooler分级为：0级、Ⅰ级0例，Ⅱ级17例，Ⅲ级15例，Ⅳ级3例。治疗前Stooler评分为(3.42±0.50)分。两组患者在年龄、性别、病程、狭窄类型及程度等无统计学差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 对照组患者采用胃镜扩张治疗：①术前常规食管造影，内镜检查狭窄病因、部位、长度、程度及特点；血压、心肺脑功能、出凝血功能等常规检查。②患者术前禁食6 h。③将电子胃镜[日本，奥林巴斯，型号：GIF-XP260，药(械)准字：粤食药监械(准)字2010第2230508号]进镜在导丝牵引下过食管引入胃腔内，退镜保留导丝；根据患者狭窄口大小选择沙氏扩张条[日本，奥林巴斯，型号：SK-93-Ⅱ，药(械)准字：粤食药监械(准)字2010第2230508号]进行扩张，扩张直径逐渐增至11 mm；扩张条扩张3 min左右随导丝一起退出，再次检查，如出现渗血，使用1:10 000的肾上腺素液(丹东医创药业有限责任公司，国药准字号H21020623)局部喷射止血，局部止血后缓慢退出胃镜。

1.2.2 观察组 观察组患者采用胃镜扩张加曲安奈德注射治疗：胃镜扩张治疗的基础上，在狭窄处采用食管专用注射针[日本，奥林巴斯，型号：NM-201L-0423，药(械)准字：粤食药监械(准)字2010第2230508号]注射曲安奈德(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021605，规格：10 mg/mL)，每个部位注射剂量1 mL，根据患者狭窄情况进行分段注射(2 cm/段)，总剂量不超过80 mg，术后2周、4周再次注射，维持第一次注射剂量。

1.3 观察指标

①评价两组患者治疗6个月后Stooler分级；②记录两组患者治疗后并发症发生情况；③1年后，对患者进行随访调查，记录两组患者治疗1年内复发情况。Stooler分级评价标准评：0级表示无明显症状，管腔直径>11.0 mm，可以正常进食；Ⅰ级表示症状不明显，管腔直径9～11 mm，可进软食；Ⅱ级表示管腔直径6～9 mm，可进半流质食物；Ⅲ级表示管腔直径<6.0 mm，只能进半流质食物；4级吞咽液体困难，不能进食。总有效率=(0级+Ⅰ级+Ⅱ级)/n×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。计数资料以%表示，组间比较采用2检验；计量资料以表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后Stooler分级比较

两组患者接受治疗6个月后，管腔直径扩张明显，吞咽困难程度得到明显改善。观察组总有效率为94.29%，显著优于对照组的70.00%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组治疗后并发症发生率比较

两组接受不同方案治疗后，均有患者发生出血、食管炎等并发症。其中对照组并发症发生率为40.00%，明显高于研究组的11.43%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后复发情况比较

两组在术后一段时间内均出现了复发病例，观察组出现复发病例3例，复发率为8.57%，对照组复发病例7例，复发率为35%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1两组治疗后Stooler分级情况比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，2=4.243，P=0.039

表2两组治疗后并发症发生情况比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，2=4.531，P=0.033

表3两组术后复发情况比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，连续校正2=4.331，P=0.037

3 讨论

食管狭窄多由后天因素引起，诱发原因较多且比较复杂，其中食管术后吻合口狭窄及放疗后狭窄比较常见[6]。由于食管属消化道重要器官，所以出现狭窄后极易造成患者吞咽困难，严重狭窄甚至不能进食进水，导致营养不良、脱水及电解质紊乱，严重影响患者生活质量和生命安全[7-8]。现有的治疗方法主要以手术为主，食管扩张术、膜状蹼切除术、食管部分切除术在临床上比较常用，但由于膜状蹼切除术和食管部分切除术对患者创伤较大，且易引发感染及并发症，影响患者术后正常生活，故一般仅对食管狭窄严重及食管癌变患者使用[9-10]。现在较常用的是胃镜下扩张术，临床经验表明胃镜下扩张术对食管的炎性狭窄、食管胃手术后吻合口狭窄、贲门失弛缓症、食管癌或贲门癌。内镜治疗后狭窄及食管静脉曲张硬化后食管狭窄等具有较好的治疗效果[11-12]。

尽管胃镜下扩张术可以在一定程度上治疗食管狭窄，但是其良好的治疗效果的前提是建立在多次扩张手术基础上，极易影响患者的不适体验，加重患者经济负担，同时多次扩张治疗增加了感染及并发症的发生率[13-14]。因此胃镜下扩张术联合针剂治疗成为近年来食管狭窄治疗的重要手段。曲安奈德作为一种肾上腺皮质激素类药物，具有良好的抗炎效果，能减轻局部充血，抑制炎性细胞扩散[15-16]。胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗食管狭窄在临床上取得了较好的治疗效果，如黄晓莉、石淑青等人在内镜扩张下联合曲安奈德治疗食管狭窄，通过治疗效果评价及Stooler评分验证其治疗的有效性及可靠性[17-19]。多项研究通过镜下扩张术治疗食管顽固性狭窄的同时黏膜下注射曲安奈德，通过患者症状缓解时间、扩张次数及间隔等评价其应用价值均取得了较好效果[20-21]。

本研究通过食管狭窄胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗与仅采用胃镜下扩张治疗的效果比较，结果表明，胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗对于食管狭窄患者食管直径的改善更加明显，其总有效率达到94.29%，较仅采用胃镜下扩张治疗优势明显。尽管术后均出现了出血、感染及食管炎等并发症，但胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗的发生率仅为11.43%。并且观察组术后6个月的Stooler评分及术后1年内复发率对比分析结果均优于仅采用胃镜下扩张治疗的患者。之所以胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗可以更好的治疗食管狭窄，其主要原因在于曲安奈德药理作用，在一定程度上抑制了狭窄部位的纤维组织增生，延缓了食管收缩，进而延长了扩张后症状缓解时间及再次扩张时间间隔；减少扩张次数避免了对食管狭窄部位的组织破坏的可能性，降低了感染及并发症的发生率。

综上所述，胃镜下扩张加曲安奈德注射治疗对食管狭窄的治疗效果非常明显，能有效降低再次扩张次数，减少患者术后感染、并发症及复发的发生率，可在临床上长期推广应用。