胃肠超声造影辅助气体灌注与常规气体灌注听诊在鼻肠管定位中的对比研究

巫瑞,杨全,权红丽,王改萍,付蓉

肠内营养是通过胃肠道为患者提供代谢需要的营养物质，能够维持患者热量及氮的摄入量，避免患者出现肠道细菌移位，降低肠源性感染的发生[1]。肠内营养的实施途径较多，如鼻胃管、鼻肠管、胃空肠造瘘管等，其中鼻肠管由于对患者造成的创伤小、简单易行，临床应用较多[2]。既往行鼻肠管置入时多采取盲插法，但此种置入方式易出现异位、未到位的情况，若此时输入营养液则会引发气胸、肺炎等一系列并发症，严重者甚至可导致患者死亡，因此如何有效的对鼻肠管的位置进行判定已成为临床重点关注的问题[3-5]。气体灌注听诊是目前常用的鼻肠管位置检查方式，通过气过水声对鼻肠管位置进行判断，然而此种检查方式尚无规律可循，为鼻肠管位置的判断带来了一定的影响[6-7]。近年来随着超声技术的快速发展，在临床上的应用范围愈发广泛，本次研究以胃肠超声造影辅助气体灌注对鼻肠管的位置进行检查，旨在探讨此种检查方式的准确性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月于我院行鼻肠管留置的88例重症患者作为研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，各44例。观察组男24例，女20例；年龄32～52岁，平均(42.52±8.29)岁；APACHEⅡ评分[8]12～26分，平均(20.43±4.30)分；原发病：脑卒中15例，急性心肌梗死11例，急性呼吸衰竭9例，急性重症胰腺炎8例，其他2例。对照组男22例，女22例；年龄32～52岁，平均(42.55±8.34)岁；APACHEⅡ评分12～26分，平均(20.50±4.41)分；原发病：脑卒中13例，急性心肌梗死12例，急性呼吸衰竭10例，急性重症胰腺炎7例，其他3例。两组基础资料性别、年龄、APACHEⅡ评分、原发病对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究通过我院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者无法经口进食或经口进食无法满足日常能量需求者；②18～65岁；③患者及家属详细了解本次研究目的及方法后同意参与，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①存在鼻肠管留置禁忌症；②经影像学检查幽门占位、幽门狭窄或影像学无法清晰成像者；③近期有胃肠道手术史；④血流动力学不稳定、恶性肿瘤患者。

1.3 方法

(1)鼻肠管置入方式：首先使用无菌生理盐水对鼻肠管和导丝进行浸泡，浸泡后使用石蜡油润滑管道前端，患者右斜卧位下于鼻腔置入鼻肠管，鼻肠管推进期间应当保持动作轻柔，依据患者呼吸推进。若患者处于清醒状态，可作吞咽动作配合鼻肠管推进；若患者处于昏迷状态则需要托起患者头部，使下颌贴近胸骨柄。经鼻腔置入鼻肠管后以颈部超声明确鼻肠管进入食管，在鼻肠管置入75 cm时(位于胃幽门水平)，轻推鼻肠管出现“空落感”即代表鼻肠管已通过幽门，随后继续推进鼻肠管，至85～120 cm时止，拔除导丝，封闭尾端，固定；若鼻肠管置入过程中阻力消失、减轻或鼻肠管自行退出，即代表鼻肠管出现折曲，此时需退回鼻肠管50 cm后再行置入。

(2)对照组以常规气体灌注听诊法行鼻肠管定位：定位操作由2名经验丰富的ICU护士进行，鼻肠管置入时注气者依据置入深度使用注射器将气体注入管腔(每次注入气体30 mL，反复注入)，同时听诊者于上腹部、右侧腹部、脐周、左侧腹部进行听诊，并依据高调气过水声对鼻肠管位置进行判断。

(3)观察组以胃肠超声造影辅助气体灌注行鼻肠管定位：完成鼻肠管留置后使用迈瑞公司生产的M9型彩色超声诊断仪对食管、胃、十二指肠、空肠区进行探查，明确鼻肠管是否存在双轨征或等号征、阴影征、亮带征(图1)，若因伪影等原因导致无法观察鼻肠管，则使用注射器注入30 mL气体至管腔，待管腔内气体充盈后明确鼻肠管情况。随后进行多次顺向探查，待鼻肠管超声体征消失后注射50 mL气体至管腔内行气体冲击灌注，若局部出现气体强回声则可初步确认为鼻肠管头端，此时注入50 mL胃窗声学造影剂，以明确鼻肠管头端位置。

(4)鼻肠管定位判断[9-10]：鼻肠管置入结束置管后对患者进行常规超声检查，往鼻肠管注射对比剂，评估胃肠超声造影辅助气体灌注、气体灌注听诊的置管在位情况，同时对患者行胸腹部X线检查，再次评估置管在位情况，与胃肠超声造影辅助气体灌注、气体灌注听诊法的定位结果进行对照(见图1D)。

图1鼻肠管影像学特征 A：鼻肠管双轨征或等号征;B：鼻肠管阴影征;C：鼻肠管亮带征;D：胸腹部X线检查(箭头：位于肠腔)

1.4 观察指标

①对比两组置管期间相关临床指标，包括置管在位、腹胀、腹泻、误吸等指标。②分析胃肠超声造影辅助气体灌注及常规气体灌注听诊与X线检查结果的一致性，以X线检查结果为金标准，置管在位则判定为(+)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组置管期间相关临床指标对比

观察组置管在位率、腹胀发生率、腹泻发生率、误吸发生率与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组置管期间相关临床指标对比[n(%)]

2.2 X线检查结果与胃肠超声造影辅助气体灌注(+)的一致性分析

经一致性分析，44例患者中胃肠超声造影辅助气体灌注(+)38例，胃肠超声造影辅助气体灌注灵敏度为97.37%，特异度为83.33%，准确率为95.45%，kappa=0.807，见表2。

表2X线检查结果与胃肠超声造影辅助气体灌注(+)的一致性分析

2.3 X线检查结果与常规气体灌注听诊(+)的一致性分析

经一致性分析，常规气体灌注听诊(+)37例，常规气体灌注听诊灵敏度为94.59%，特异度为71.43%，准确率为90.91%，kappa=0.660，见表3。

表3X线检查结果与常规气体灌注听诊(+)的一致性分析

3 讨论

肠内营养能够维持肠道屏障功能，刺激肠道蠕动，调节肠道的微生态，对预防肠源性感染具有重要意义。既往已有研究指出在重症患者病情稳定后应当给予肠内营养，及早实施肠内营养有利于改善患者预后，因此如何有效的建立肠内营养途径已成为临床热议话题[11-13]。鼻肠管置入是实施肠内营养的途径之一，目前临床判断鼻肠管位置的方式较多，如X线摄片[14]、检测回抽液pH值[15]等措施，但上述方式均存在一定的不足，如检查过程复杂、用时较长等，因此临床急需寻找一种有效的鼻肠管位置检查方式，以便于及早对患者行肠内营养治疗，改善重症疾病患者预后。近年，随着医疗技术的飞速发展，超声技术也得到了长足的发展，由于超声具有便捷、有效、无创等优势受到众多临床医师及患者的青睐[16]。在肠内营养治疗中由于鼻肠管较细，因此对鼻肠管行超声检查时容易受到腹腔、胃肠道气体的影响，导致图像分辨率较低，严重影响了超声检查鼻肠管位置的效果[17-19]。基于此本次研究以胃肠超声造影辅助气体灌注行鼻肠管位置检查，旨在寻找检查鼻肠管位置的新方式，为重症患者的肠内营养治疗提供帮助。

本次研究结果显示，两组置管在位率、达到目标营养值用时、腹胀发生率、腹泻发生率、误吸发生率对比无显著差异，表明胃肠超声造影辅助气体灌注并不增加鼻肠管置入带来的并发症风险。商雄跃[20]等研究超声在鼻肠管引导中的作用时指出，超声引导鼻肠管置入能够快速且安全的达到营养目标值，且置管期间并发症发生率低，与本次研究结果基本相符。同时叶瑞忠[21]等研究胃肠道超声在鼻肠管位置检查中的作用时指出，胃肠道超声可用于鼻肠管头端的定位，认为胃肠道超声用于鼻肠管头端的定位检查用时较长，是鼻肠管超声定位的一项难点，与本次研究结果一致。

另外，笔者发现胃肠超声造影辅助气体灌注的灵敏度、特异度、准确率分别为97.37%、83.33%、95.45%，明显高于常规气体灌注听诊的94.59%、71.43%、90.91%，在鼻肠管位置检查中能够获得更高的灵敏度、特异度、准确率。一致性分析显示，胃肠超声造影辅助气体灌注的kappa=0.807，优于常规气体灌注听诊的kappa=0.660，能够获得更好的一致性。因此重症疾病患者行肠内营养治疗时可优先考虑以胃肠超声造影辅助气体灌注对鼻肠管位置进行检查，有利于重症疾病患者肠内营养治疗的顺利进行及预后改善。

综上，相对于常规气体灌注听诊，胃肠超声造影辅助气体灌注检查鼻肠管位置可获得更好的灵敏度、特异度、准确率，且不增加鼻肠管置入并发症风险。