先天性胆管扩张症的诊疗进展

徐贺龙，岳平，李汛,3,4,5

先天性胆管扩张症(congenital biliary dilation，CBD)发病多见于儿童,随着胆道影像学检查技术的发展, 成人CBD的检出率有增加的趋势。从发病的地域分布来看,亚洲人群发病率高于西方国家，且女性的发病率明显高于男性, 男女比率约为1∶3[1]。其发病机制至今仍未完全阐明，目前被广泛认可的发病机制是先天性胰胆管合流异常(pancreaticobiliary maljunction，PBM)。本病在成人中的典型临床表现为右上腹疼痛、可触及的腹部包块和间歇性黄疸三联征。虽然本病多为良性，但如果未能及时治疗可引起多种疾病，如胆汁淤积性肝硬化、胆管炎、胰腺炎及囊肿破裂等并发症，并可发展为胆管癌。CBD的治疗方式一直以外科手术治疗为首选，然而随着内镜技术发展，有学者报道通过经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)成功实现Caroli病患者的胆管结石取出及胆道支架置入并取得良好预后[2]，探索了CBD的内镜治疗方式。现将CBD的诊治进展从以下方面做一概述。

1 临床分型

CBD是一种包括完全不同的病理和临床实体的复杂疾病，因此正确认识CBD的分型是疾病规范化诊疗的前提。CBD临床分型较多，但1977年由Todani等[3]提出的分型依然被认为是最经典的分型方法，为广大学者所采用。Todani分型将CBD分为5型，考虑了存在肝内胆管扩张、多发性扩张以及是否存在PBM等诸多因素(表1)。遗憾的是，由于该分型方式未能考虑到疾病流行病学、恶变的风险、发病机制、并发症及治疗的差异，尤其是涉及肝内病变时显得过于简略，因此国内黄志强等[4]基于外科治疗原则，依据Caroli病肝内囊肿的解剖位置分布特点，将其分为4型：Ⅰ型局限型，Ⅱ型弥漫型，Ⅲ型中央型，Ⅳ型合并胆总管囊肿型。该分型简洁实用，对外科治疗具有一定的指导意义。

表1先天性胆管扩张症(Todani 分型)

2 外科手术治疗

2.1 完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合术

自20 世纪80年代，切除扩张胆管并恢复胆道连续性逐渐成为主流术式。由于残余胆管囊肿的癌变率较高，有些中心统计为2.5%～17.5%[5]，尤其是术后反复发生胆管炎、胆管结石的患者，囊肿癌变风险明显升高。为了更好的预防并发症的发生，无论是既往曾接受过囊肿内、外引流手术的患者还是初次发现的患者，完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合术被认为是TodaniⅠ型，Ⅱ型和Ⅳ型囊肿的推荐的治疗方法[6-7]。Ⅱ型CBD属于胆总管憩室型，多起自胆总管的侧壁，有报道称憩室切除联合肝外胆管切除后患者长期预后良好[8]。Xia HT等[9]回顾性分析了382例患者临床资料后发现与完全切除相比，发现保留适当的胆道引流功能对改善CBD手术后的长期临床结果产生了更大的影响。因此，建立适当的胆道引流可以确保在复杂的胆管囊肿病例和不可行完全切除的情况下获得良好的长期结果。

近年来经腹腔镜下行完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合术已经得到广泛认可，具有失血少，创伤小，术后恢复时间短，改善美容效果，减少术后肠梗阻等优点，已经在较大的肝胆外科中心得到了广泛应用[10-12]。此外，机器人辅助下的手术方式比传统腹腔镜更清晰，手术更灵活，操作更准确，损伤更小。随着技术的进步和外科医生积累的经验，机器人手术有望成为这种外科手术的新趋势[13]。

2.2 部分肝切除术

Ⅳa型CBD病变累及肝内和肝外胆管，对于囊肿局限的情况下，单独切除肝外胆管是合理的，因为肝内胆管扩张通常在3～6个月内消退[14]。然而，单纯肝外胆管切除术组与同时行肝外胆管切除术和肝切除术的患者相比，单纯肝外胆管切除术组的胆道狭窄、结石复发和再手术率明显更高[15]。因此，对于Ⅳa型囊肿，部分肝切除是必要的，如果不切除，肝内的囊肿未得到充分引流而引起胆汁淤积进而导致术后并发症。对于Ⅳ型或者Ⅴ型CBD(Caroli病)，当囊肿分布范围局限，并伴有肝内胆管结石及肝段/叶萎缩，合并Ⅱ级肝管以上难以矫正的肝内胆管狭窄等情况时，肝脏部分切除可明显降低胆道并发症，减少胆管炎复发概率，是最为有效的根治措施[16]。

2.3 肝移植术

原位肝移植术被认为是晚期Ⅴ型CBD(Caroli病)的根治性治疗方式，除此之外还适用于肝内胆管多发囊性扩张、无法切除的弥漫性病变或伴有复发性胆管炎、肝内多发胆管结石并在此基础上出现肝硬化、门静脉高压、肝纤维化等病理生理改变的患者[17]。一项基于美国器官移植数据库的研究显示，对140例Caroli病肝移植患者的临床资料随访发现，Caroli 病肝移植术后患者3年、5年和10生存率分别为83.4%、80.9%和77.8%[18]。因为肝移植可以从根本上去除囊状扩张胆管发生恶变的可能，预后生存率较高，已成为公认的根治手术方式[19]。但合并胆管癌的CBD患者接受肝移植的死亡率较高，因此，术前鉴别囊状扩张胆管的病变性质以及把握肝移植时机在治疗中显得尤为重要[20]。

2.4 囊肿内引流术

最初的CBD外科手术方式包括单纯囊肿十二指肠或空肠吻合，这种内引流术式虽然能有效缓解围手术期症状，但由于扩张的胆管未能完全切除，囊壁塌陷形成分割，同时胆道压力下降后易导致胰液及肠液反流加重胆管内皮的损害，吻合部位也易于形成狭窄，导致梗阻、胆汁淤滞，增加结石形成和复发性胆管炎的发生率。此外，保持囊肿完整性具有恶性病变的重大风险。因此，囊肿内引流的有效率明显低于囊肿切除术，内引流再次手术率和癌变的发生率均高于囊肿切除术[21]，所以目前该术式已经基本废弃。

3 内镜治疗

3.1 囊肿外引流术

成人CBD患者，常继发胆道感染，常急诊入院，可考虑行囊肿外引流术。有时甚至合并重症胆管炎或扩张胆管破裂穿孔，继发多器官功能衰竭，或者老年患者无法耐受根治性手术，此时应先解除胆道梗阻，抗炎对症处理，尽量采用损伤小的方法度过急性期，如经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。对于插管困难或失败的患者可行B超或CT引导下行经皮经肝胆管穿刺引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)待病情好转后行择期手术治疗。

3.2 ERCP相关治疗

CBD患者的症状被认为是由胰胆管畸形引起的。但是，这种异常本身并不能解释症状的发生。Kaneko K等[22]通过回顾性分析55例病例资料发现症状和体征的同时发生可以通过由共同通道中的蛋白质栓塞引起的胆汁和胰腺分泌流动的紊乱来解释。蛋白质栓塞在胆胰管共同通道或囊肿远端的狭窄区段中被压实。胰胆管内的导管内压力增加，从而产生症状。部分胆总管囊肿的患者出现腹痛，呕吐或黄疸。大多数栓塞都很脆弱并可能会自发消失，从而症状缓解，这解释了为什么症状通常是轻微的和自限性的。然而，在一些患者中，症状持续数周不能缓解甚至进行性加剧。Tsuchiya H[23]等对13名症状持续或加重患者及41名无症状患者进行研究，证实了蛋白质栓塞理论，并得出结论前瞻性地采用ERCP放置短胆管支架的引流方法来治疗胆管扩张症患者持续或加重的症状是安全有效的，是有利的术前管理措施[24]。此外，ERCP胆道支架置入、冲击波碎石术、联合SpyGlass等内镜治疗，可以成功清除部分不能接受手术切除的Ⅳa型或Ⅴ型(Caroli病)患者的胆管结石，但不能预防反复发作的胆管炎[25]。对于可以耐受外科手术的病例，即使合并黄疸，患者在没有急性胆管炎的情况下，也不推荐实施ERCP减黄治疗。

3.3 经内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphin-cterotomy, EST)

Ⅲ型CBD(占所有CBD的4%)扩张胆管位于胰胆管交界处的十二指肠壁内。对于Ⅲ型CBD， ERCP是一种重要的诊断工具，同时通过ERCP进行内镜下治疗是主要的治疗方法。对于其他类型的诊断方式，MRCP在CBD的检测和分类中表现出良好的准确性，并对合并的胆管癌和胆总管结石具有理想的敏感性和特异性。因此，MRCP正在取代ERCP对胆总管囊肿患者的诊断作用。然而，ERCP仍然是Ⅲ型胆管扩张的首选成像方式，因为它还能够同时进行EST。最初，Ⅲ型CBD通过十二指肠切除术和乳头括约肌成形术治疗。然而，随着内镜技术及附件的不断发展，EST被认为是目前治疗Ⅲ型CBD的首选治疗方式。但由于内镜下处理可引发穿孔、出血等严重并发症，有学者建议EST仅适用于较小的Ⅲ型囊肿[26]。另一个反对内镜下治疗的主要的观点是扩张胆管残留导致恶变风险增加。大约2.5%～17.5%的胆管囊肿患者发生恶性肿瘤，并且这种发病率随着年龄的增长而增加[5]。与其他类型的CBD相比，Ⅲ型CBD趋向于发病率性别差异小，并且具有更低的恶变发生率(2.5%)[14]。因此，一些学者提出Ⅲ型与其他类型的CBD相比具有不同的病理生理学特征，可以独立成一种特殊疾病[27]。目前尚缺乏长期随访及大宗数据的肿瘤发生率的报道，所以对于行EST的Ⅲ型患者应加强随访。

3.4 经皮经肝胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS)

对于一些无法耐受肝叶切除的Ⅳa型及Ⅴ型CBD并合并结石的病例，可考虑实施PTCS技术，可以部分或完全清除肝内胆管结石，缓解胆道感染并可减轻结石对肝内胆道的持续炎症刺激状态，延缓疾病进程，为后续治疗创造条件。

综上所述，CBD是一种包括完全不同的病理和临床实体的复杂疾病，CBD患者手术的最终目的应包括：切除囊肿降低恶性肿瘤的风险、防治胰胆管反流、重建胆肠引流通道以保留胆汁的最佳引流功能[28]。因此，完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en-Y吻合术仍是CBD患者的首选治疗方式，个别CBD患者需再次或多次手术，有时需联合多种手术方式。内镜治疗、部分肝切除和肝移植在治疗这种异质性疾病中都占有一席之地，它们不应被视为有竞争力的选择，而是根据患者及疾病特点可供选择的治疗方式。应该强调多学科综合诊疗模式，让每位患者都得到个体化治疗。