中国健康促进中的协同治理：结构、政策与过程*

唐贤兴 马 婷

引 言

本文试图从协同治理的维度，来阐述中国在促进民众健康的过程中积极公共政策所蕴含的含义和意义。作为一个制度和过程，协同治理对于促进健康和推动健康权的实现而言是一个至关重要的途径，它构成了积极公共政策的一个重要方面。在中国的健康促进领域，既强调健康的全社会共享共建，也强调协同治理中政府的主导作用。这是一种中国表述，也是一种中国经验。强调整个社会对健康权的实现负有各自的义务，并不意味着政府推卸责任的消极态度，而毋宁说是政府在认识上的一个积极转变。人们可以从健康权概念所包含的内容与外延上看到，国家和政府并不需要对健康所涉及的一切方面和人们对健康权利的所有希望都负起全部的责任。因此，承认、允许和鼓励政府之外的各社会主体参与到健康治理的过程中来，恰恰能够说明公共政策正在朝向积极的方面转变。

本文使用“积极公共政策”概念来描述和分析健康促进上的协同治理、政府在协同治理中的角色以及国家对于协同治理本身所持的态度与政策。这一概念与德雷兹和阿玛蒂亚·森所使用的“公共行为”(Public Action)十分相似。在他们那里，公共行为并不是国家特有的或排他的活动与行为，而是包括民众所采取的多种形式的社会行为，尽管国家在贫困、卫生、健康等领域起着主导作用。他们提出，政治经济发展到现代社会，公共行为领域包括了诸多非国家行为体活动，这些行为体都应该也可以在社会中有所作为，因此，国家的积极作用绝非是取代了其他行为体而行事(1)[印] 让·德雷兹、阿玛蒂亚·森：《饥饿与公共行为》，苏雷译，社会科学文献出版社2006年版，第19页。。随着改革开放以来社会的成长和社会行为体参与能力的提高，各种非政府行为体在促进健康中的作用日益显现。然而，在中国的治理情景中，国家和政府主导着协同治理的过程，其在促进健康上的作用是无可替代的。

一、健康促进与协同治理：动力和机理

协同治理是当前公共管理者的核心活动。在某种程度上，对它的形成机理的考察实际上就是对其形成条件和需求的考察。随着近几十年来新公共管理运动的发展，协同治理(Collaborative Governance)概念和观念越来越受到公共行政领域的广泛关注。民营化(Privatization)、分权化(Decentralization)、去官僚化(Debureaucratization)等术语被用来描述和分析协同治理的内涵和特征，而合作治理(Cooperative Governance)、网络治理(Network Governance)、整体性治理(Holistic Governance)、多中心治理(Polycentric Governance)等概念，经常被不同的研究者当作与协同治理共通的概念加以使用。

研究者给出关于协同治理的很多定义，在严格的意义上并没有多少差异。一种普遍的看法是，协同治理是指政府和非政府行为体在既定政策领域内进行常态化互动，政府不再一手包揽对政策问题的界定及执行方式的选择(2)P. D. Culpepper, Institutional Rules, Social Capacity, and the Stuff of Politics, Cambridge: Harvard University, 2003, p. 4.。阿格拉诺夫(Agranoff)和麦圭尔(McGuire)用“协作性公共管理”(Collaborative Public Management)概念来描述同样的治理情景，认为公共组织与非公共组织的协作过程形成了一种新型的政府间互动关系，这种关系体现在多元组织通过协作来解决单个组织无法/不易解决的问题(3)[美] 罗伯特·阿格拉诺夫、迈克尔·麦圭尔：《协作性公共管理：地方政府新战略》，李玲玲等译，北京大学出版社2007年版，第3页。。

协同治理强调了多元行为体之间的互动与合作，它可以是“组织内”(Intra-Organizational)的协同，也可以是不同组织的“组织间”(Inter-Organizational)协同。协同的具体内容，按照英国学者希克斯(Perri6)的说法，存在着四个维度上的跨界合作，包括在政策制定、项目管理、服务供给、面向个体过程中的协同(4)Perri6, “Joined-Up Government in the Western World in Comparative Perspective”, Journal of Public Administration Research and Theory, Vol. 14, No. 1, 2004, pp. 103-138.。从功能和意义上来说，协同治理能够聚集公共部门、非营利性组织、营利性机构与民众个人的力量与资源，它既是一种组织模式或组织关系模式，要求破除传统官僚制政府中的等级壁垒；同时它也是一种在既定的限制条件下寻找一个解决复杂问题的方法，希望通过制度化与常态化的跨领域机制建设，使不同组织间、以及组织与外界能够更好地分享信息等资源，为共同目标而进行制度化合作。

产生协同治理的需求，或者说形成协同治理的第一个机理，与问题的性质以及由此所导致的边界管理和资源依赖相关。当今世界几乎所有的公共事务，很少是具有单一性质、单一根源的问题，它们与其他问题高度相互依赖，且在根源上常常互为因果。过去几十年的实践已经使治理者认识到，这些跨边界问题(Cross-Cutting Issues)往往是复杂的，借用一些学者的说法，它们是公共政策中难以解决的棘手问题(Knotty Problems)(5)Ira Sharkansky, Politics and Policymaking: In Search of Simplicity, Boulder, London: Lynne Rienner Publishers, 2002, p. 177.，或者说是那些“没有解决办法的恶劣议题”(6)M. M. Harmon and R. T. Mayer, Organization Theory for Public Administration, Glenview, Ill.: Scott Foresman, 1986, p. 9.。针对这类问题，传统的官僚制组织已经没办法来应对，因为官僚制组织下所面临的那些问题，既很容易界定，目标也很明确。而在后官僚体制下，政策制定和公共管理所要求的能力、技巧，与传统行政管理相关的能力、技巧是不同的。在这里，管理常常发生在政府与非政府组织的“边界上或者边界之外”(7)H. B. Milward, “Symposium on the Hollow State: Capacity, Control and Performance in Intergovernmental Settings”, Journal of Public Administration Research and Theory, 8(2), 1996, pp. 225-242.，由此形成了各种组织之间紧密的相互依赖关系——这是一种共生关系，公共管理者不得不将大部分时间用来处理这种相互依赖关系(8)D. F. Kettle, Sharing Power: Public Governance and Private Markets, Washington, D.C.: Brookings Institution Press, 1993.。对共生关系的管理，就是对边界的管理，即通过“共同决策和集体执行”(9)C. Alter and J. Hage, Organizations Working Together, Newbury Park, Calif: Sage, 1993.来应对棘手的政策议题。正是在这个意义上，有学者提出，“强调国家-社会协同治理的原因主要是因为重建新的治理秩序的需要”(10)俞可平：《重构社会秩序走向官民共治》，《国家行政学院学报》2012年第4期。。

健康保障和健康权问题，正是这样的边界问题或跨界问题。它是一个公共卫生领域的问题，但又不只限于卫生领域，还涉及到环境、保障、教育、就业等诸多的其他领域。对于民众的健康而言，它首先是一个特定地域范围(比如国家、地区和社区)里的问题，但疾病和人口在不同空间里的流动已经使地域失去了原先管理上的意义和含义。所有这些方面的变化或事实，意味着要寻找出有关健康问题的界线和边界是极其困难的。因此，无论是全球治理，还是中国的实践，都已经认识到需要通过某些类型的有效协作才能对健康问题做出恰当的应对。在民众健康及其权利保障上，尽管国家和政府承担着诸多方面的义务，但绝非国家和政府能够做到大包大揽，相反，它们履行义务的能力，经常取决于与社会中大量的非政府行为体的合作，因为后者都拥有为完成一项任务所需的不同类型和不同层次的技术、资源和能力。各参与者之间的相互依赖性越强，协调与协作的需要就越大(11)[美] 罗伯特·阿格拉诺夫、迈克尔·麦圭尔：《协作性公共管理:地方政府新战略》，李玲玲等译，北京大学出版社2007年版，第33页。。

在健康权保障上形成协同治理需求的第二个机理，与健康权本身的性质相关。健康权是与健康相关的一组权利，而不是一个权利。联合国大会1948年12月10日通过的《世界人权宣言》(第25条)把健康权确定为社会经济文化权利的一部分，并对其内涵做出明确的界定，“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障”。由此可见，健康和健康权是与公共卫生治理相关的，但不只是公共卫生管理部门的事情。世界卫生组织在把健康权定义为人权之后，进一步把健康权理解为“享有有效和完整的卫生体系的权利，包括卫生保健和健康的基本决定因素”(12)World Health Organization, “The Right to Health”, 2007, Http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323_en.pdf.。“健康的基本决定因素”或“健康的社会决定因素”的提法，说明了健康(权)受到政治、经济、社会、文化、环境、教育、医疗、就业等多种因素的综合影响，这些因素是相互联系在一起的。因此，健康促进和保障问题不只是政府卫生管理部门的事情，而需要在政府体系内的多个部门之间实现协调和合作。另一方面，重视和促进健康权的实现依赖于全社会合力的形成，需要更多的社会部门团结在一起，共同努力来应对和解决健康问题。在中国，党的十八大报告提出了构建中国特色社会主义社会管理体系的方向和要求，要加快形成“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与、法治保障的社会管理体制”，这也为健康权保障上的合作治理指明了方向。

二、健康促进与协同治理：中国的表述

在全球范围内，健康促进领域的实践和有关人权研究文献，越来越从人权的意义上来理解和解决健康问题。不过，由于健康权是由“健康”和“权利”这两个概念结合在一起而形成的术语，因此，它很容易被理解为是人们享有健康的权利。措辞上的多样性和模糊性，比如健康权(Right to Health)、健康保护权(Right to Health Protection)、健康保障权(Right to Health Care)、健康权利(Health Rights)，等等，意味着人们对健康权的含义有着不同的理解，存在着不同的期待。尽管如此，有一点是肯定的，即健康权并不意味着要确保每一个人完美的健康(Perfect Health)，或是获得维持或达到完全健康所需要的一切东西的权利。特贝斯(Toebes)提出，健康权不是指获得健康的权利，并非包括有关健康的一切事项(13)[挪] B. 特贝斯：《健康权》，载[挪] A. 艾德等编《经济、社会和文化权利教程》，四川人民出版社2004年版，第141页。。

现在形成比较能被接受的看法是，健康权的范围包括两个方面的构成要素。一个是关于健康保障的，包括治疗和预防保健；另一个是与“健康的基本前提条件”相关的，诸如安全的饮用水、适当的卫生设备、环境卫生和职业卫生等。在这样的范围界定下，健康权有着特定的核心内容。核心内容是指那些国际社会中国家理应予以立即加以实现的事项，即不管其可获得的资源状况如何，在任何情形下国家都必须保证实现的那些要素。根据世界卫生组织制定的“人人享有健康”战略(14)WHO, “Global Strategy for Health for All by the Year 2000”, chap.3, para. 1, 1981.和“初级保健”战略(15)WHO, “Primary Health Care: Report of the International Conference on Primary Health Care”, 1979.的规定，健康权的核心内容包括母婴保健(包括计划生育)、对主要传染病的免疫、对普通伤病的适当治疗、基本药物的提供等方面的保健规定，以及关于普遍健康问题及其预防和控制方法的教育、食物供应和适当营养的促进、安全用水和基本卫生设备的足够供应等方面的有关健康基本前提条件的规定。

可能是由于健康权概念的模糊性及其在学理上的争议性，导致了国际和国家的人权实践中普遍有意回避对健康权下确切的定义，但在正式的法律文书中却把健康权明确规定为一项基本人权。自世界卫生组织1946年7月22日签署的《世界卫生组织宪章》首次把健康权宣布为基本人权之后，已经有109个国家在本世纪到来之前在其宪法中承认了健康权(16)E. D. Kinney, “The International Human Right to Health: What Does This Means for Our Nation and World”, Indiana Law Review, Vol. 34, 2001, p. 1465.。目前，中国的宪法尚未有关于健康权方面的规定，但早在1987年施行的《中华人民共和国民法通则》已经做出了“公民享有生命健康权”的规定(第九十八条)。有研究者认为，尽管这种措辞涉及到了健康权的一些内容，但基本上还是一种“消极权利意义上的不规范用法”(17)任梦华：《健康权宪法保护研究》，东南大学博士学位论文，2015年，第15页。，健康权在这里还没有被看作是一项独立的权利；而从国际实践及其趋势来说，健康权应该成为独立的人格权，它的内容至少可以包括健康维护权、劳动能力保持权和健康利益支配权等方面(18)王利明、杨立新等编：《人格权法》，法律出版社1997年版，第61页。。

健康权虽然尚未被法律确立为一项独立的人权，但在“健康中国”战略的主导下，健康权作为一种基本权利日益成为中国国家治理和人权建设的重大问题而正在进入议事日程(19)唐贤兴、马婷：《积极的公共政策与健康权保障：新议题和新框架》，《复旦政治学评论》2018年第19辑。。其中，2017年9月国务院新闻办公室发布的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书是一个标志性的行动，它明确提出了“健康权是一项包容广泛的基本人权”，并指出健康权“是人类有尊严的生活的基本保证，人人享有公平可及的最高健康标准”(20)国务院新闻办公室：《中国健康事业的发展与人权进步》，2017年。。目前中国已经初步形成了一个促进健康、保障人民健康权益的积极公共政策体系，其基本格局是以宪法为总领，以民事和卫生行政法律法规及地方性法规等为基础，以健康领域的战略、纲要、计划和措施等为行动指南。从发展趋势来看，这个政策体系正在以权利为本位而不断重构或变革。

在这个政策框架里，中国就保障和促进健康权问题形成了有特色的协同治理结构。作为一个跨域问题，在促进健康、保障健康权领域，根据中国的实践，人们至少可以看到存在着三个层面上的协同治理过程与现象。一是国家-国际的互动。利用国际国内两种资源进行合作，是全球和国家在人权治理上的现实需要。中国同WHO就健康促进开展了多方面的合作，就是这样的互动现象。二是跨领域协同。这是在政府、市场与社会之间所展开的合作。政府通过服务外包与企业进行合作、政府与社区合作进行健康权宣传、NGO与政府合作进行医疗救助，等等，就是这样的跨领域协同例子。三是政府体系内的跨部门协同。这是狭义上的跨部门合作(21)在国际学术界，跨部门合作是一个广义的概念，不仅指政府内各部门之间的互动行为与协作关系，而且也指政府体系与社会和市场领域的行为体之间的合作关系。与跨部门合作概念共通的概念“府际关系管理”(IGM)，也是这样一个广义的概念。在这些概念下，人们一般都承认，通过跨部门合作可以创造和增进公共价值。参见[美] 尤金·巴达赫：《跨部门合作——管理“巧匠”的理论与实践》，周志忍等译，北京大学出版社2011年版，第13页。。在“健康中国”战略目标下，卫生计生委、财政部、教育部、环境保护部、食品药品监督管理总局、人力资源与社会保障部、体育总局等部门之间已经产生了跨部门合作的需求，并开始了相应的行动。上述三个层面协同关系的形成及其过程，借用奥图尔(O’Toole)的说法，就是通过跨越组织结构来应对棘手问题(22)L. J. O’Toole, “Treating Network Seriously: Practical and Research-based Agendas in Public Administration”, Public Administration Review, Vol. 57, No. 1, 1997, pp. 45-52.。在中国的制度和语境下，协同治理有着它自己特殊的表述。

在今天中国的治理实践中，“协同治理”无论是作为一个概念或观念，还是作为一套制度和方法，都已经不是一个新鲜的事物。从高层到地方直至基层，各个层次的治理者都已经意识到协同治理的重要性。官方所说的协同治理，主要是就社会管理领域的治理而言，规范的官方表述是“社会协同”这个术语。学术界在很多领域对中国协同治理的描述和分析，大多是从社会治理领域的“社会协同”概念所做的延伸。而且，在中国，社会治理概念本身的提法及其含义，也经历了一个变化。

社会治理是最近几年才被官方频繁使用的，以显示与早先所使用的“社会管理”相区别。2002年党的十六大在认识和反思政府职能时，确定要将社会管理纳入政府的一项主要职能。这是高层对中国发展战略和治理实践进行反思的结果。长期以来，中国的现代化发展战略是以经济建设为中心的，社会建设并没有成为最重要的议题而受到应有的重视，从而出现了所谓经济建设和社会建设“一条腿长一条腿短”的问题。十六届四中全会提出“推进社会管理体制创新”是一个积极的转变。但是，与“管理”只有一字之差的“治理”，此时尚未进入正式的官方文件，尽管此前的十多年里，国内外学术界已经把“治理”当作一个时髦概念而进行广泛的探讨。2007年，党的十七大虽然延续了“社会管理”的提法，但在体制架构上已经明确提出要“建立健全党委领导、政府负责、社会协同、公众参与的社会管理格局”。“社会协同”的正式官方表述，应该是在这个时候提出和确立的。

五年后党的十八大再次强调构建中国特色社会主义“社会管理体系”的重要性，在十七大提出的四个要素的基础上，把“法治保障”纳入到了这个社会管理体制之中。十八届三中全会提出要“创新社会治理体制、改进社会治理方式”，这是“社会管理”升级到“社会治理”的开始。从此，无论是国家和政府治理，还是社会协同治理，都开始包含了更多新的内涵，包括系统治理、依法治理、源头治理、综合施策等新的观念、认识和做法。

从社会管理到社会治理的转变，是中国社会治理的发展主线。十八届五中全会的决议中出现了“社会治理精细化”的提法，这是要将社会治理真正有效运行起来的一个实践要求，而不是意味着社会治理从社会管理演变到社会治理之后的又一个新的阶段。但由此形成的社会治理格局，内涵和价值更加丰富了。五中全会提出的要“构建全民共建共享的社会治理格局”，突出了“全民共建共享”的价值。2017年，党的十九大进一步提出“以人民为中心”的理念，并在这一理念下提出要“打造共建共治共享的社会治理格局”。

三、促进健康权的协同治理：结构与过程

在“共建共治共享的社会治理格局”这样的理念和发展趋势下来考察中国在促进健康和健康权领域的协同治理，人们或许会形成很多新的认识。保障健康、促进和实现健康权，不是孤立的国家制度，而是多项制度安排与要素构成的系统工程，包括政治、经济、文化、法律和观念等方面的保障，要求各项要素之间相互协同配合，形成综合保障力量(23)胡锦光、韩大元：《当代人权保障制度》，中国政法大学出版社1993年版，第26页。。这就要求系统性的战略设计、行为主体间的良好合作，以及政策措施的有效执行与监测评估。中国在促进健康、保障健康权问题上的协同治理，其结构与过程至少可以在国际协同、跨部门协同、全社会协同等三个维度得到较为充分的观察。

(一)国际协同

我们首先把中国参与国际公约、并在国内的政策实践中内化国际制度和规范，视为国际协同的一个重要方面。从履约的过程来检视国际协同，可以发现，这种国际互动与协作形式具有多方面的功能。对中国来说，协同起着监督、指导、帮助、建议等方面的作用，这是国际制度对国家行为的塑造。对国际社会和国际制度来说，通过这种塑造，使中国能够成为全球治理中的一个重要角色，并对全球的卫生和健康治理以及健康权的实现贡献中国智慧。

中国以履约形式表现出来的国际协同，其态度与进展得到了国际社会的肯定。中国较早签署并批准了《世界卫生组织组织法》，而且，值得关注的是，在已经加入的27项国际人权公约(包括《经济、社会和文化权利公约》、《儿童权利公约》，等等)中，已经多次接受有关国际机构的检查、督促和审议。此外，在直接或间接跟健康相关的国际行动方面，中国加入了《国际卫生条例》、《麻醉药品单一公约》、《精神药物公约》等国际公约，积极响应《儿童生存、保护和发展世界宣言》，参与制定《阿拉木图宣言》，签署《维也纳宣言和行动纲领》、《开罗行动纲领》、《联合国千年宣言》、《联合国可持续发展目标》等一系列相关国际会议文件。在国际社会的推动下，中国积极履行自己的义务。比如，中国认真履行《国际卫生条例(2005)》，2013年确保及时报告人感染H7N9禽流感病例，2014年确保国家埃博拉防范预案就绪，通过协调国家22个相关部委、在全国259个口岸中(共285个)都推广采用了《国际卫生条例》的标准要求(24)国家卫生计生委、世界卫生组织：《中国-WTO国家合作战略(2016-2020)》，2016年。。2011年和2014年，国家食品药品监督管理总局两次通过了WHO对国家疫苗监管体系的评估(25)国家食品药品监督管理总局：《我国疫苗国家监管体系通过WHO再评估新闻发布会》，http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0849/102360.html，2014-07-04。。积极履约产生了多方面的成果。例如，在增进儿童健康上，WHO曾提出的目标是希望成员国将5岁以下人群乙肝表面抗原流行率降到1%以下，这一目标应于2017年前完成，而中国在2014年就已提前超额完成。在重大疾病控制上，中国也提前实现了联合国千年发展目标所确定的结核病控制指标。

除履约外，国际协同的第二个重要形式是中国与国际社会的合作。中国与国际社会的合作是衡量对外开放以来中国国际化水平的一个重要维度，经由这种合作，中国获得了国家发展的机会、资源和能力。实际上，早在二十世纪九十年代，中国便开始积极展开与国际社会的互动合作。例如，世界银行、全球环境基金(GEF)与原国家经贸委曾共同合作，开展“中国节能促进项目”和“中国可再生能源商业化促进项目”。根据《蒙特利尔议定书》，世界银行为中国提供赠款金额1.68亿美元，用于在中国分四批次推动102个淘汰消耗臭氧层物质的项目，淘汰量达到约7.07万吨。但由于当时中国政府能源管理部门多头分散、职能交叉，影响了项目的进展和效益(26)杨丹辉：《能源与环境领域的国际合作及对策》，《国际经济合作》2001年第8期。。

最近一些年来，中国与国际社会在促进健康议题上的合作进展很大。2016年，联合国驻华系统与中国政府共同商定发布《2016-2020年联合国对华发展援助框架》。根据框架的规定，这一合作优先关注的三大重点领域是：减贫与促进公平发展、生态环境改善与可持续发展、加强中国参与全球事务。其预期成果也非常明确，强调让更多人能够享受更好生活条件和更多发展机会，让更多的人享受更洁净、更健康和更安全的环境，在此过程中，脆弱人群和弱势人群是重点关注对象，此外，实现中国与世界的互利互惠。该项发布意味着，中国与联合国系统的战略合作伙伴关系将继续得到加强。2016-2020年与中国“十三五”规划的时间正好一致，也是落实SDGs的第一个五年。从联合国方面来说，它希望通过该框架能对联合国驻华国别小组进行指导，目标是配合中国“十三五”规划推动中国重点领域的发展。而对中国来说，中国不仅希望获得国际社会的帮助和指导，也希望通过合作为全球发展事业做出中国应有的贡献(27)联合国驻华协调员和中国商务部领导人对该框架的意义做出了各自的表述，参见《<2016-2020年联合国对华发展援助框架>在京发布》，http://world.people.com.cn/n1/2016/0112/c1002-28042989.html。。

如果说上述的国际协同案例更多地体现出了消除健康权障碍的意义，那么，中国与WHO的合作案例，则是直接关乎健康权促进的内容。中国与WHO的合作领域十分广泛。目前中国共有65个(大陆地区59个)WHO合作中心，它们也在为国际卫生和安全做出贡献。2014年，国家食品药品监督管理总局与WHO签署了合作意向书，次年又与WHO驻华代表处签署了关于药品监管与食品安全的合作框架文件。2016年，中国与WHO实现了更进一步的合作，双方签署发布了2016-2020合作战略，确定了卫生政策、技术、人力资源等领域的合作。在这个合作框架中，双方确定了六个战略优先领域，包括实现全民健康覆盖、降低公共卫生风险、提高对食卫产品与技术的监管能力、实现所有政策的健康承诺、应对环境变化对健康的影响、扩大中国对全球卫生工作的贡献。

在考察国际协同时，我们也不能忽视中国与国际社会的一些非政府行为体的合作所产生的积极影响。毕竟，在当今变动中的全球相互依赖体系影响下，各种非国家行为体都拥有程度不等的能量，它们都参与了国际社会的价值分配过程，或在努力寻求这种价值分配(28)参见[日] 星野昭吉：《变动中的世界政治》，刘小林等译，新华出版社1999年版，第376、377、381页。。一些学术研究文献已经注意到了，国际上各种不同的非政府组织，在很多方面对中国产生影响。朱健刚认为，国际NGO在中国缺乏足够的法律和制度保障，但逐步发现了它和中国推动可持续发展的国家战略存在许多契合点，即具备自身活动的一定正当性，因而通过文化嵌入的方式影响和改变当地的治理文化和价值观念(29)朱健刚：《国际NGO与中国地方治理创新——以珠三角为例》，《开放时代》2007年第5期。。因此，中国也应该积极利用这些行为体的能量和能力，通过合作来共同应对一些重要的政策议题。有一些这方面的案例可以说明中国的国际协同进展。早在十多年前，中国政府政策咨询对象的范围已经逐渐多元化(30)Steve Tsang, “Consultative Leninism: China’s New Political Framework”, Journal of Contemporary China, Vol. 18, No. 62, 2009, pp. 865-880.，合作者涵盖了营利组织和非营利组织、学术机构与金融机构等多种类型。例如，原卫生部和兰德公司曾合作开展创新性和实践性的研究，主题为“中国农村健康保险实验”。原卫生部统计信息中心、亚洲开发银行、哈佛大学公共卫生学院联合开展“中国农村卫生安全问题”研究(31)王绍光：《学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示》，《中国社会科学》2008年第6期。。2015年，国家自然科学基金委员会与英国研究理事会(RCUK)正式联合发起“大气污染与健康效应”重大国际合作计划项目，对北京等超大城市大气污染物的来源与排放、污染过程、暴露科学和对人类健康影响、解决干预等四个方向开展合作支持(32)范英杰、鲁荣凯：《重大国际合作研究计划项目的发起、组织与实施：以中英“大气污染与人类健康”重大国际合作计划为例》，《中国科学基金》2016年第3期。。2017年，盖茨基金会与原国家卫生计生委合作，共同在四川凉山州启动了艾滋病防治和健康扶贫项目(33)原卫生计生委，http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201711/9a6088b4c1e6460285f962fc3ca35c50.shtml，2017-11-21。。

总之，国际协同的过程，既是中国经由国际协同来促进中国健康问题的解决过程，也是中国参与全球治理的过程。中国是医疗卫生、健康、发展和人权等领域国际合作的倡导者、推动者和践行者。

(二)跨部门协同

政府体系内各部门之间的协同，是实现整体性治理的需要。这种形式的协同，在学术界关于政府间关系或府际管理的研究文献中占有重要的地位。从协同的角度来定义，府际管理是解决政府间问题的过程，其环境具有高度不确定性和复杂性，途径是通过创造和利用政府网络和非政府网络来实现(34)D. S. Wright and D. Krane, “Intergovernmental Management (IGM)”, in J. M. Shafritz, ed., International Encyclopedia of Public Policy and Administration, Boulder, Colo: Westview, 1998, p. 1162.。经济合作与发展组织(OECD)将跨部门协同机制分为“结构性”(Structural)和“程序性”(Procedural)两大类(35)OECD, PUMA/MPM, “Government Coherence: the Role of the Centre of Government”, 2000.。

然而，长期以来，中国政府行政体制改革中一直面临的一个难题是，所有的改革在促进政府间协作和合作问题上似乎效果不大。一些研究者从资源制约、组织的合理性与正当性证明、组织间的信任等三个角度来解释政府部门之间没能产生协作、或者协作不够充分的原因(36)余亚梅、唐贤兴：《政府部门间合作与中国公共管理的变革》，《江西社会科学》2012年第9期。。行政体制等问题是其中的重要原因之一，虽经过多轮改革，中国现行的行政体制仍然存在一些问题，比如，有些部门仍然机构臃肿、人浮于事；部门之间的人财事权划分不够合理，存在权力与利益的博弈；部门之间的职能相互分离并在实践中难以融合，存在管理盲区等。不过，很多时候部门间难以形成相互依赖与协作可能是因为缺乏一个外部权威力量来推动它们的协作。顺着这样的思路，某种类型的协调机构可能会被建立起来。国务院扶贫办、全国爱国卫生运动委员会、国家信息化领导小组和全国绿化委员会等的设立，是在跨领域政策上进行协同合作的尝试与举措。而为了有效推行“河长制”这种跨部门的机制，广东成立了省级流域管理委员会，省会广州市则相应成立了包括建委、环保局、规划局、市政园林局等多个部门在内的水系建设指挥部，目的就是对水域进行更有效的协同治理(37)任敏：《“河长制”：一个中国政府流域治理跨部门协同的样本研究》，《北京行政学院学报》2015年第3期。。然而，在实践中依然存在诸多的复杂性和不确定性，主管部门照样可以找到工作不力的借口，比如，“部门行政级别低于被协调机构”在以往经常成为这样的一种托词(38)周志忍、蒋敏娟：《整体政府下的政策协同：理论与发达国家的当代实践》，《国家行政学院学报》2010年第6期。。与此同时，“大部制”改革(2013年)或许是解决原先部门间协作不力的另一种思路和尝试。这种尝试是希望通过多个政府部门的整合来提供整体化公共服务的方式，比如原卫生部和原计划生育委员会合并为现今的卫生计生委。

随着“将健康融入所有的政策”被确定为中国健康促进政策设计的重要方向，上述原先那些试图促进部门间协作的思路和途径，可能无法满足需要了。在这样的情况下，根据汉夫(Hanf)所强调的“联合的政策制定”(39)Kenneth Hanf, “Introduction”, in K. Hanf and F. W. Scharpf, ed., Intergovernmental Policy Making: Limits to Coordination and Central Control, London: Sage, 1978, p. 3.和普瑞斯曼与韦尔达夫斯基(Pressman and Wildavsky)所强调的“共同行政管理过程”(40)Jeffrey L. Press and Aaron Wildavsky, Implementation, Berkley: University of California Press, 1973.来促进部门间的协同，可能是一种更为迫切和现实的途径。WHO的《渥太华宪章》要求各国“制定跨部门跨层级的健康促进政策”，中国积极响应“将健康融入所有政策”的政策理念，在规划和实施“健康中国”战略框架时，明确提出要鼓励、支持与促进各部门间的合作。经过近几年的努力，中国通过党和政府颁布纲领性文件、再由部门出台细化文件的方式，初步形成了促进健康权的跨部门治理结构。

这其中，较为典型的有以下几个部门间的协同。一是卫生计生部门和环境保护部门的协同。根据《中共中央国务院关于加快推进生态文明建设的意见》和《“健康中国2030”规划纲要》等纲领性文件，环境保护部与卫生计生委建立了跨部门合作机制，共同进行环境与健康影响调查，以提供咨询和科学论证等多种方式互动，并于2017年共同制定了《国家环境保护“十三五”环境与健康工作规划》，明确提出保障公众健康是其工作的一个核心目标。二是卫生计生部门和教育部门的协同。根据《“健康中国2030”规划纲要》等纲领性文件，国务院印发了《“十三五”卫生与健康规划》的通知(国发[2016]77号)，试图促进众多相关部门就卫生和健康问题实现协同与合作。卫计委发布的两个部门文件，即《关于加强健康促进与教育的指导意见》(国卫宣传发[2016]62号)、《“十三五”全国健康促进与教育工作规划》(国卫宣传发[2017]2号)，则进一步细化了卫生与教育工作的联动。另外，卫生计生部门积极协助各部门建立实施健康影响评估制度，并与学校、社区、企业和医院等协同开展健康促进活动。

事实上，促进健康的跨部门协同并不限于上述这些部门间的关系。比如过去几年来，实施农村义务教育学生营养改善计划等项目，就是由众多的职能部门联合开展的。在落实《国民营养计划(2017-2030年)》的过程中，国家卫生计生委、农业部、体育总局等多部门联合召开工作会议，并举办各种培训班，深入宣讲计划内容，部署具体的实施工作(41)《贯彻落实国民营养计划(2017-2030年)工作会议暨培训班召开》，http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/tpxw/201712/b38489a297b34341bac230376a37c053.shtml，2017-12-28。。

国家不同领域政府部门权力与资源的不平衡、决策主体对政策形势认知与研判的分歧，都会加剧政策的外部性效应，从而阻碍协同的推进。好在这些方面的阻碍因素正在实践中逐步得到解决。完善公共政策的战略框架、培育协同合作的行政文化、开展部门间的系统性对话，等等(42)A. Matei and T. C. Dogaru, “Coordination of Public Policies in Romania: An Empirical Analysis”, Procedia-Social and Behavioral Sciences, Vol. 81, No. 2, 2012, pp. 65-71.，这些有利于推进部门协同的条件正在形成过程中。

(三)社会协同

促进健康的积极公共政策，是一种能把全社会都动员起来、参与到健康治理过程中来的公共政策。政府有它自身的局限性，但允许、鼓励和促进其他多元行为体的积极参与，可以弥补其局限性。经过长时期的改革开放，社会中的多元化主体已经逐渐开始参与社会治理，虽然其中很多是被动式的参与(43)薛澜、陈玲：《中国公共政策过程的研究：西方学者的视角及其启示》，《中国行政管理》2005年第7期。，但政府至少可以通过不同的组织形态来提供公共物品(44)邓国胜：《公共服务提供的组织形态及其选择》，《中国行政管理》2009年第9期。。可以说，与非政府行为体多种形式的合作，表明了国家已越来越意识到调动各种社会和市场主体发挥其在治理中积极作用的重要性。

在这里，我们将从市场、社区、NGO、民众个人等几个方面，来认识政府与社会的协同治理在促进健康的过程中所体现的价值和特点。

首先，就市场协同而言，从总体上来说，把基本公共服务提供推给市场，是不可取的，已经被证明是一种失败的战略。但是，这并不意味着市场因素和市场主体在促进健康的过程中毫无作为之处。企业作为市场主体，虽然是以追求自身利益最大化为目的，但在公共利益的维护上，企业依然负有相应的责任。比如，企业必须依据《劳动法》的规定，为员工缴纳社会保险、同工支付同酬、及时足额发放酬金。这就是说，企业雇员的健康，依赖于企业提供必要的资金支持。与此同时，企业还必须为员工提供符合健康要求的工作环境，例如，像化工企业必须为员工提供充足的防护措施，以使员工免受有毒有害工作环境的损害。并不是每个企业都愿意承担起这些责任，但国家必须通过有效的管制政策，对企业进行必要的强制。

但在另外一些情况下，企业自身也愿意积极参与到健康促进的行动中来。很多企业具有其自身的专业和技术优势来推出健康促进项目。比如，辉瑞药业推出了戒烟医师培训项目和阳光社区慢病管理学院(45)《辉瑞：深入“盲区”推进公共健康理念》，http://news.xinhuanet.com/health/2015-01/13/c_127382321.htm，2015-01-13。，飞利浦公司为原卫生部发起的农村妇女宫颈癌检查项目提供资金、培训教材和技术支持(46)《关注农村医疗 全程关护健康》，http://money.163.com/10/1030/00/6K72M5LR00253B0H.html，2010-10-30。，这些企业在促进健康、创造社会价值的同时，也因此扩大了自身的知名度、增强消费者好感、收集健康大数据，为进一步盈利创造了条件，将企业的可持续发展与社会责任相结合。当市场主体愿意在健康促进行动中扮演积极角色时，市场因素或对市场因素的运用就可以成为政府有效的政策工具。对这种政策工具的运用，已有了一些成功的做法，对于积累市场协同的经验，是很有意义的。例如，针对异地就医结算回款周期长的问题，原国家卫生计生委引入了企业力量，其中，由中国人寿出资1亿元人民币，用于新农合跨省就医结算周转金，缓解了医疗机构和参合省份资金周转压力，也建立起跨省快速回款机制(47)《国家卫生计生委例行新闻发布会》，http://www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201709/108618dc875d40cbbafe87972c496be4.shtml，2017-09-07。，以减轻资金压力。

另一个值得肯定的市场化政策工具的运用，是推动民营非营利性医疗机构的发展。根据中国官方的通常说法，这叫激活社会力量，促进社会力量办医。的确，在医疗领域的市场准入方面，这些年中国的管制有所放松，其中，优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，推进其获得与公立医院同等的待遇，是一个具有重要意义的健康促进政策。据统计，目前民营医院数量已经超过全国医院总数的一半，约为57%；医疗卫生门诊机构中，社会力量举办的数量为全国总数的22%(48)国务院新闻办公室：《中国健康事业的发展与人权进步》，2017年。。

其次，健康促进中的社区协同，是中国社会协同治理中一种很有特色的形式。社区是社会治理的基本单元，在基层治理中发挥越来越重要的作用。同时，社区是民众生活的基本区域，是联通健康保障事业的重要场景。正因为如此，中国的健康促进政策非常重视社区在协同治理中的功能。在2017年6月发布的《关于加强和完善城乡社区治理的意见》中，对社区参与健康治理寄予了很高的期望，提出要提升能力，“满足居民基本医疗卫生服务需求”。

的确，在中国当前的社会治理体系下，社区正在通过丰富多样的途径和形式，来形成健康治理上的合力。社区是网格化服务或治理的一个空间载体，在这里，社区居民经常参与到基层群众性自治组织的行动中来。在众多社区里，人们经常可以看到这样一种生动的治理场景：社区居民志愿者督促垃圾分类积分换取环保袋，倡导少油少盐、坚持健身的生活方式，鼓励社区居民共同营造人人爱健康的人文环境，等等。更有意思的是，很多社区组织和机构，尤其是居委会，发挥着强大的社会动员能量，不断联合社区内的政府机构、企业和事业单位、NGO/民间组织等力量，进行疾病防止宣传和健康理念宣讲，甚至联合政府和医药企业对社区卫生及医务人员进行培训。比如，为了探索与实践更有效的慢性病管理新模式，医药健康企业赛诺菲和中国社区卫生协会等多家机构于2016年6月联合启动“健康社区项目”(49)《健康社区项目在京启动 提升社区慢病管理水平》，http://health.people.com.cn/n1/2016/0616/c398004-28450571.html。。这里，社区在生产对于治理而言极为重要的社会资本。社区不仅是吸引资源的磁铁，从而扩展了协作的地点，社区还在不断开发它们的社会存量(Social Stock)。正如坎特(Kanter)所指出的，社区需要社会凝聚力量，其中一种方式就是聚拢居民，目的是共同确定本社区的公共利益和联合计划、并共同商定有利于社区中组织和居民的发展战略等(50)R. M. Kanter, Thriving Locally in the Global Economy, New York: Simon & Schuster, 1995, p. 32.。

第三，非政府组织(Non-Government Organization，NGO)在全球健康领域发挥着越来越重要的作用(51)Lancet Editorial, “Who Runs Global Health”, Lancet, 2009, p. 2083.，它在中国的社会协同治理中所发挥的作用，也正越来越被中国所认识和承认。NGO被称为政府与市场之外的“第三部门”，联合国经社理事会指出，NGO的行动是由其成员的集体意志决定的(52)参见联合国文件UN. Doc. E /AC.70/1994/5, 1994。。不以营利为目的NGO具有奉献精神，是为公众利益着想的(53)[美] 彼得·德鲁克：《非营利组织的管理》，吴振阳等译，机械工业出版社2009年版，第2-6页。。相较于政府公共部门而言，NGO一般而言更具灵活性、敏感性和专业性；而相较于市场主体而言，NGO普遍没有经济利益导向等制约，能够为有需要的群体提供有针对性的公益服务。

在中国，从对促进健康的专注度来分，主要有两类NGO：一类是专注于保障健康和健康权的组织，比如红十字会、大爱清尘、“免费午餐”，等等；另一类是兼顾保障健康和健康权的组织，比如妇女儿童基金会、科学松鼠会、壹基金，等等。在促进健康的协同治理中，众多NGO在提供与保障健康和健康权相关服务方面承担了很多社会责任，比如，对危害公共健康的传染病的预防、提升健康素养的方法和途径、保障健康权益相关信息与知识的宣传，等等。我们后面的几个案例，能够说明有关NGO在社会协同治理中的活力和能力。但是，在中国，作为协同治理的一个行为体，NGO在健康促进中的作用，受到了多方面因素的制约。这有其自身不成熟的因素，也有国家和政府对它的限制因素。

最后，健康权的受益主体是民众个人，因此，我们有必要考察一下民众在健康促进协同治理中所扮演的角色。个人是保障健康权的权利主体和义务主体的统一。个人毫无疑问首先是享有健康保障的权利主体。同时，个人要承担保持自身健康的义务，既要对自身健康状况负责，包括预防疾病和保持身心健康，否则会对社会尤其是家庭造成一些负担；也要对他人的健康负责，比如个人承担不影响或损害他人健康的义务，包括不污染环境、配合防控传染病等。正是从这个意义上来说，科尔曼所说的要享有健康、从根本上靠个人自身(54)J. D. Colman, “National Health Goals and Objectives”, The National Health Forum, 1967.的观点是有道理的。

显然，靠个人自身，并不意味着健康权利的实现不需要依赖国家的保护和社会的促进，而毋宁说，个人健康权利的实现，依赖于个人积极参与社会协同治理。如果我们从这个角度来解释，那么，中国正在积极推进的全民健身运动，就是要将民众个人纳入到健康协同治理中来的一个行动。目前，中国已经将全民健身事业提升到国家战略的高度来加以重视，国家要求各级政府的国民经济和社会发展规划、财政预算及年度工作报告将全民健身工作纳入其中。2009年，中国颁行了《全民健身条例》，并将每年的8月8日定为“全民健身日”。与之相应的地方政策措施是各省按本省情况分别制定《全民健身实施计划》，目前全国31个省(区、市)已全部实现。经常参加体育锻炼的人数是显示民众对健身重视程度的重要指标之一，至2015年底，全国这一比例已经达到33.9%，人均体育场地面积为1.57平方米(55)《“十二五”体育人口达33.9%》，http://epaper.gmw.cn/gmrb/html/2015-12/24/nw.D110000gmrb_20151224_2-09.htm，2015-12-14。，社会化全民健身组织网络的轮廓已逐步显现。在这里，人们看到已经初步形成的局面是，政府主导、部门协同、全民共享的健身事业发展蓝图。

四、协同治理的政策意义

国家和政府通过协同治理的途径来促进健康、增进民众的健康权利，是考察积极公共政策的一个重要维度。中国在促进健康权上的协同治理，既有着特定的背景和需求，也有其自身的特点。

国际协同治理体现了中国不断深化对外开放的国际化战略需求，这一战略既是为了给国家的成长和发展获取更多的外部资源和机会，也是为了给中国自身确立在全球治理中的合适位置。在全球化和国际相互依赖不断增强的趋势下，健康问题是一个跨越国家主权边界的政策议题。现在的国际关系理论研究，在使用国际-国内-国际的循环互动分析框架(即国内政治与国际政治的双向互动模式)来解释国家行为的变化上，没有出现大的分歧。如果用这个互动模式来分析国际协同，可以认为，中国在健康促进和治理问题上的国际协同，表现出了卡赞斯坦所说的“国际关系的内部化和国内结构的外部化”特征(56)卡赞斯坦认为，这种内部化和外部化在国家对外经济政策的决策过程中同等重要。参见Peter Katzenstein, “International Relations and Domestic Structures”, International Organization, Vol. 30, 1976, pp. 1-45。卡赞斯坦虽然只是在讨论这种互动对国家对外经济政策的影响，但是，它同样适合我们对于健康权问题上国际协同的分析。。国际协同构成了中国健康促进和治理、健康权建设上协同治理的重要结构。它反映了中国在人权问题国际合作的认知、态度和行动上的转变。这种转变是积极的。

跨部门协同是中国对国内政府过程和公共政策碎片化所做出的一个反应。长期以来，中国政府体系内部各部门之间存在着严重的利益区隔，无法应对越来越多的跨域问题。如果部门之间认识不到通过协同和联动能够带来更大的协同利益，如果政府间关系的管理不能实现资源共享，那么，部门之间的协作动力就不足。有研究对中央社会性监管机构进行评估发现，卫生与计划生育监督中心的监管能力相对较弱，部门有限理性选择和外部政策窗口都是主要影响因素(57)刘鹏、刘志鹏：《社会性监管机构的能力差异及原因——基于八个中央机构的定性评估》，《公共管理学报》2017年第1期。。这说明部门利益超越了协同利益。将健康融入所有的政策，不仅意味着各部门的政策制定要更多地体现健康方面的内容，更重要的是，要在各种相关部门之间形成联合决策和共同执行的制度框架，只有这样才能更好地让整个有关健康权的公共政策体系体现出以民众权利为取向的价值。今天，正在变化中的部门协同日益成为健康促进中协同治理的重要结构。

健康促进的全社会协同结构的形成之所以构成积极公共政策的一个重要维度，在于它体现了健康的共建共治共享的思路和价值理念。政府还像以前“全能主义国家”(58)邹谠：《中国廿世纪政治与西方政治学》，《经济社会体制比较》1986年第4期。那样排斥各种非政府社会行为体的参与，是一种消极的政策。公众参与是现代国家治理的有效路径(59)陈炳辉：《国家治理复杂性视野下的协商民主》，《中国社会科学》2016年第5期。，在市场和社会的能量得到大幅提升的今天，市场和社会领域的行为体不仅产生了强烈的参与治理需求，还为政府有效运用和驾驭这些政策资源和政策工具提供了机会。像大爱清尘这样的NGO，对于健康问题的关注、研究和相应的行动，具有相当大的专业化，它们的技术、知识、信念和资源，使它们有足够的能力介入或参与到协同治理中来。社会协同的效应正在体现和聚集，2016年《慈善法》的出台明确鼓励和支持社会组织依法开展慈善活动，契合了这种社会协同的需求。2016年1月，原国家卫计委、国家发改委、科技部、工信部、民政部、财政部、人社部、国务院国资委、安监总局和全国总工会等十部委联合发布《关于加强农民工尘肺病防治工作的意见》，进一步明确了用人单位的主体责任地位和角色，要求各地对尘肺病农民工做到“应诊尽诊”。国家这种积极行动的产生，在很大程度上得益于国家(政府)与社会组织的协同。