超声造影鉴别小肝细胞癌和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌的价值

张菊珍 福建医科大学孟超肝胆医院超声科 （福建 福州 350001）

内容提要： 目的：探讨超声造影在小肝细胞肝癌（≤3cm）和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌临床诊断和鉴别中的价值。方法：回顾性分析2015年1月～2018年12月接受超声造影检查并经病理确诊为小肝细胞癌患者42例和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌患者31例。经过超声造影检查后，分析两组患者的超声影像特征，对比其检查结果。同时收集两组患者血清学检查指标（AFP与HbsAg），以及术中淋巴结转移情况。结果：肝细胞肝癌组与肝内胆管细胞癌组相比HBsAg阳性检出率（83.3%＞9.6%）以及AFP升高患者比例（45.2%＞9.7%）相对更高（P＜0.05），淋巴结转移发生率（2.3%＜22.6%）相对更低（P＜0.05）。造影表现：肝细胞癌组动脉相整体高增强32例，周边增强1例，不均质及稍高增强9例；肝内胆管细胞癌组动脉相整体高增强6例，周边增强22例，不均质及稍高增强4例。肝细胞肝癌组在动脉期开始消退1例、门静脉期14例、延迟期27例。肝内胆管细胞癌组在动脉期开始消退5例、门静脉期23例、延迟期3例。结论：超声造影结合HBsAg、AFP及淋巴结转移对小肝细胞肝癌和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌的鉴别有一定的临床价值。

肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌属于肝脏原发恶性肿瘤，它们的早期临床表现没有明显的特异性，但恶性度高，早期诊断早期治疗尤为重要。肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌的病因复杂，它们一旦发生转移，患者的预后很差。在疾病发生早期，患者的肝功能受损程度相对较轻，应及时予以治疗，及时控制病情，降低疾病的危害程度[1]。在肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌的早期诊断及鉴别，需要选用影像学手段，一般应用超声造影方法，分析两种的超声影像特征的差异性，作为鉴别的参考依据[2]。而目前超声造影对于小肝细胞癌和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌的鉴别却鲜有文献报道。现回顾性分析42例小肝细胞癌和31例无胆管扩张的肝内胆管细胞癌，并结合HBsAg、AFP及淋巴结转移情况，以望有助于提高临床的早期诊断及鉴别诊断，报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组研究对象为本院2015年1月～2018年12月收治的42例小细胞肝癌和31例无胆管扩张的肝内胆管细胞癌患者进行回顾性分析。肝细胞肝癌组男、女患者分别为25例和17例，年龄范围为29～67岁，平均（52.61±4.76）岁。肝内胆管细胞癌组男、女患者分别为16例和15例，年龄范围为32～71岁，平均（54.12±4.59）岁。

1.2 方法

两组患者在空腹状态，使用MYLAB-90彩色超声诊断仪，用4C1探头（3.5MHz）选取病灶的最佳观察切面后，如两个以上病灶的患者，取最大病灶为观察对象，转换成造影模式，给予注射用六氟化硫微泡（声诺维），行肝脏超声造影检查，持续观察病灶6min。检查采集患者的静脉血，检测HbsAg与AFP，并收集术中淋巴结转移发生情况。

1.3 统计学分析

使用SPSS19.0进行数据的处理和分析，计量资料以±s表示，满足正态性及方差齐性检验后，使用两独立样本t检验进行比较。计数资料使用标准χ2检验或fisher精确性检验进行比较。P＜0.05认为差距具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的HBsAg阳性、淋巴结转移检出及AFP升高情况

肝细胞肝癌组的HBsAg检出率以及AFP升高患者比例高于肝内胆管细胞癌组，淋巴结转移发生率低于肝内胆管细胞癌组，见表1。

表1. 两组患者的HBsAg阳性、淋巴结转移以及AFP升高的检出情况[n(%)]

2.2 两组患者的超声造影动脉相表现分析

肝细胞肝癌组超声造影动脉相表现为整体高增强的患者比例高于肝内胆管细胞癌组，表现为周边增强的患者比例低于肝内胆管细胞癌组，见表2。

表2. 两组患者的超声造影动脉相表现分析[n(%)]

2.3 肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌始退时期比较

肝细胞肝癌组始退时期为延迟期的患者比例更高，肝内胆管细胞癌组始退时期为门静脉期的患者比例更高，见表3。

表3. 两组患者的超声造影始退时期比较[n(%)]

3.讨论

原发性肝癌主要分为肝细胞癌和肝内胆管细胞癌，目前认为其发病是多因素及多步骤的过程。肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌是两种不同类型的原发性肝癌，其临床特点有着显著的差异性[3]。肝细胞癌患者多伴病毒性肝炎、肝硬化等基础疾病，而肝内胆管细胞癌患者多伴胆管结石、胆管囊肿等基础疾病[4]。虽然肝细胞肝癌在原发性肝癌中的比例高，但肝内胆管细胞癌近几年发病率逐渐成攀升的趋势，目前认为肝细胞癌和胆管细胞癌手术方式及预后有差别，因此对于这两种疾病的早期诊断尤为重要。但是在疾病的早期，小肝细胞肝癌和无胆管扩张的肝胆管细胞癌患者并无明显特异性的症状，随病情的进展，患者的临床症状随之加剧，但是疾病的危险程度和治疗难度也随之增加。为了及时、有效的诊断疾病，在病情发生早期进行诊断，可以提高疾病的治疗效果，改善其预后[5]。

本组研究结果显示，肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌在实验室检查及超声造影表现上有一定的差异性。肝细胞肝癌组相对肝内胆管细胞组中HBsAg阳性及AFP升高的比例相对高，而肝内胆管细胞癌组淋巴转移的比例相对高。超声是筛查这两种癌的首选方法，在常规二维超声中，肝细胞肝癌的病灶一般部位边界清晰，病灶内可表现不同的回声类型，肿块内血流信号相对丰富。而在肝内胆管细胞癌的病灶，一般可见不规则形态的病灶，病灶边界不清，存在不均匀的低回声，肿块没有明显的血流信号，提示为少血供[6]。但是小肝细胞肝癌和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌一般病灶较小，二维超声上有时不易于区分。但是通过超声造影观察到的肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌患者的超声影像特征却有显著的差异性。虽然本研究中肝细胞癌组和肝内胆管细胞癌组超声造影的增强方式均表现恶性肿瘤为“快进快出”的特点，但它们的“快进”和“快出”又有自己的特殊性。在小肝细胞肝癌组中，动脉相整体高增的比例明显大于肝内胆管细胞癌组，而无胆管扩张的肝内胆管细胞癌组中动脉相周边增强的比例明显大于肝细胞癌组。肝内胆管细胞癌组的动脉相周边增强的模式与其病理组织结构相关，因为其病灶的周边以癌细胞为主，而中央区域以纤维组织或坏死组织为主，所以动脉期出现周边增强的模式[7,8]。肝内胆管细胞癌组与肝细胞癌组早期消退的比例更高，有文献报道肝内胆管细胞癌均为肝动脉供血，而肝细胞癌为选择性肝动脉供血，可见它们消退特点与其血供相关[9,10]。

小肝细胞肝癌和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌早期在常规二维超声上很难于区分，特别是有肝硬化背景的情况下，虽然超声造影模式均为“快进快出”，但动脉相与消退相表现有各自的特殊性，且实验室检查也有一定的差异。综上所述，超声造影结合实验室检查及淋巴结转移情况对小肝细胞肝癌和无胆管扩张的肝内胆管细胞癌的鉴别有一定的临床价值。