双核素心肌显像评价心肌梗死PCI治疗对心肌缺血再灌注损伤的影响

穆 东，陈 浩

在临床治疗中，是否存在存活心肌影响心肌梗死病人治疗方案的选择及预后评估[1]，对尚存活的心肌实施血运重建对于维持心脏的电生理稳定，减少术后心律失常，改善左室功能意义重大[2]。近年来，双核素同步心肌显像用于存活心肌检测已经被临床证实具有重要价值，由于其可同时获得心肌血流灌注及代谢的图像，从而可较全面地评价心肌灌注及代谢水平，为临床提供更加可靠的心肌存活状况[3]，具有无创、快捷、准确的特点，已逐渐成为核医学心脏检查中最重要的方法[4]。本研究通过氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)、甲基异腈类化合物(99mTc-MIBI)双核素显像评价心肌梗死经皮冠状动脉介入术对心肌缺血再灌注损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年7月—2016年6月在本院经检查初步诊断为心肌梗死的病人106例，其中男76例，女30例，年龄46～78(60.2±6.8)岁。将病人随机分为研究组与对照组，各53例，经统计分析两组性别、年龄比较差异无统计学意义。本研究获得医院伦理委员会批准。

入选标准：纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；超声心动图检查左室舒张末内径男性>55 mm，女性>50 mm，左室射血分数(LVEF)<45%。排除标准：急性ST段抬高型心肌梗死；合并严重瓣膜病变或心肌病；合并严重肺或肾脏疾病；未控制的高血压；糖尿病；出凝血功能异常；严重心律失常；6个月内脑血管疾病史。

1.2 方法 研究组行18F-FDG、99mTc-MIBI双核素心肌断层显像，对照组给予冠状动脉造影进一步诊断。

1.2.1 双核素显像技术 本过程由两位及以上专业医师共同完成，以纠正结果偏差。显影前24 h内禁用任何影响心率药物，嘱病人晨起禁食，静脉注射99mTc-MIBI(99mTcO4，中国原子能科学研究所；MIBI，江苏原子能医学研究所)740～1 110 MBq，20 min后进脂餐，利用口服葡萄糖和皮下注射胰岛素控制病人血糖浓度在7.9～8.8 mmol/L[5]。血糖稳定控制10～15 min后静脉注射18F-FDG(南京安迪科公司)185～370 MBq。1 h后进行核素显像，经断层重建分别获取水平长轴、短轴、垂直长轴的同步心肌灌注及心肌代谢对照图像。灌注图像评分标准分为5级：正常摄取；分布轻度减低；中度减低；明显减低；放射性分布缺损。以是否存在放射性分布缺损分为相应闭塞血管心肌存活组和无心肌存活组。各医师分别进行评价，记录结果。

1.2.2 治疗方法 两组病人均在1～2周内给予经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗，依情况植入支架，残余狭窄均<5%，无手术并发症。

1.3 观察指标 观察再灌注心律失常(RA)发生情况、ST段完全回落情况、心肌钙蛋白I(cTnI)峰值前移的发生情况等，再灌注损伤相关血清因子的变化。

1.3.1 STR的测定 分析病人PCI术前及术后2 h心电图，测量心肌梗死部位对应心电图ST段抬高的水平。测量的导联如下：前壁心肌梗死测量V1～V6、Ⅰ和aVL导联，非前壁心肌梗死测量Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5～V6导联，分别将两时段相应导联ST段高度相加。两个数值差与术前ST段抬高总和之比即为STR，以50%为评判标准，不足即为部分或无回落，达到或超过为完全回落。

1.3.2 血清炎症因子及自由基相关指标的测定 病人于术前及PCI术后24 h内采集肘部清晨静脉血待检。血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定；一氧化碳(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)采用比色法测定。

2 结 果

2.1 两组ST段完全回落、RA、cTnI峰值前移情况 两组RA发生率、ST段完全回落率、cTnI峰值前移发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组ST段完全回落、RA、cTnI峰值前移情况 例(%)

2.2 两组炎症因子及自由基相关指标比较 两组PCI术前IL-6、TNF-α、NO、SOD、MDA比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组PCI术后IL-6、TNF-α、NO、SOD、MDA与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组PCI术后TNF-α和MDA比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组PCI术后IL-6、NO、SOD比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组炎症水平及自由基相关指标比较(±s)

与同组术前相比，1)P<0.05；与对照组术后相比，2)P<0.05

3 讨 论

正电子发射断层照相术曾被公认为评估存活心肌的“金标准”，近年来，双核素显像因其准确度高，敏感性和特异性与正电子发射断层照相术相当，且费用较低的特点正逐渐被认可。

心肌梗死发生后及时的再通，恢复血流灌注可以挽救缺血心肌，但是再灌注本身也会产生心肌损伤，即缺血再灌注损伤[6]。许多的临床研究都证实了再灌注损伤的存在[7]，公认的再灌注损伤表现形式包括RA、心肌顿抑、微血管阻塞以及由氧化应激和钙超载导致的致死性再灌注损伤等[8]。研究发现，氧化应激、炎症、细胞内钙超载、线粒体膜通透性转换孔开放、生理pH值的快速恢复等均是再灌注损伤的机制[9]。氧化应激可以通过很多机制导致心肌细胞的损伤和死亡。尽管临床不断探讨心肌缺血再灌注的机制并不断探索保护措施，再灌注损伤仍然是影响心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死治疗效果的重要原因。因此，探讨其影响因素对于改善预后有重要意义。

本研究结果显示，两组ST段完全回落、RA、cTnI峰值前移情况差异无统计学意义，说明双核素心肌显像和冠状动脉造影在上述评价标准下并无差异，两者对于心肌RA、心电图变化以及肌钙蛋白变化的影响相当。

研究表明，IL-6和TNF-α是心肌缺血再灌注损伤中的典型炎症因子，其在血液中的表达水平反映了缺血再灌注损伤的严重程度[10-11]。本研究中两组病人在治疗后均出现IL-6和TNF-α的降低，说明治疗有效，炎症反应被抑制。研究组TNF-α降低更加明显，说明相对于冠状动脉造影而言，双核素心肌显像在抑制炎症反应方面具有优势。氧化应激是心肌再灌注损伤的机制之一，心肌缺血再灌注后，缺氧心肌产生大量自由基，NO是在心肌缺血再灌注损伤中发挥抗炎及清除自由基作用的一个因素，且具有维持器官血流量相对稳定的作用。MDA是脂质过氧化的产物之一，可以用来反映脂质过氧化情况，是细胞氧化损伤的一个重要检测指标，直接反映心肌细胞受自由基攻击的程度和损伤的程度[12]。SOD是自由基特异性清除剂，是氧自由基的自然天敌，其活性反映机体受自由基损害的程度[13]，其值越高证明损伤程度越严重。本研究中，两组NO、SOD变化差异无统计学意义，但MDA变化研究组较对照组降低，说明双核素显像对于减轻心肌再灌注氧化应激损伤具有优势。

对于以上结果，排除研究本身存在的样本量小、对比指标少存在结果偏移等问题，可能的原因有：①两种不同的检查方法应用的材料不同，冠状动脉造影用造影剂，而核素显像应用核素或核素标记分子；②两种检查方法所要求的病人状态不同，冠状动脉造影对病人血糖相对没有要求；③冠状动脉造影和介入治疗可以一次穿刺完成，病人心理状态、身体应激状态不同。

综上所述，双核素心肌显像和冠状动脉造影两种检查方式对PCI术后病人再灌注损伤相关指标有一定影响，虽不会造成RA、肌钙蛋白、心电图等的显著变化，但会影响某些炎症指标和氧化应激指标，双核素心肌显像表现出了更好的治疗效果。