经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的临床应用

刘治昆 李清平 颜建文 周文忠

广西桂林市中医医院 541002

甲状腺疾病多发于青年女性，传统的切除手术颈部会留有瘢痕，不但影响美观，也会造成一定程度的心理创伤。经口入路腔镜甲状腺切除术后无疤痕，符合自然腔道内镜手术原则。我院自2015年开始开展该手术，目前已完成12例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月—2017年10月我院收治的12例甲状腺疾病患者，均为女性，年龄16～58岁，平均年龄32.5岁；单侧病变9例，双侧3例；甲状腺腺瘤7例，结节性甲状腺肿5例；甲状腺最大占位直径达4.5cm，为腺瘤合并囊性变，最小为2cm。所有患者术前均行甲状腺功能、甲状腺彩超和CT等检查。12例患者术前甲状腺功能检测均在正常范围。患者术前1d开始饭后以替硝唑漱口液漱口，手术前再予以碘伏溶液漱口1次。

1.2 手术方法 选用经鼻气管内插管全身麻醉。术前30min常规使用一代头孢类抗生素静脉滴注。患者取仰卧位，肩下加垫，颈部过伸。术者及助手均站在患者头侧，显示器放于患者右侧。注射器抽取1∶2 000 000肾上腺素，于口腔前庭中部向颈部方向注射。在下唇后系带处黏膜切开一长12mm平行于门牙的横切口，钝性分离下颌及颏下皮下，并穿刺1个10mm trocar，以4～6mmHg(1mmHg=0.133kPa)压力持续灌入二氧化碳。另外两个切口位于第1磨牙和尖牙之间根部的黏膜处，各放置一5mm trocar。电刀或超声刀分离疏松的皮下组织，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，切开颈白线，向两侧钝性分离颈前肌群后显露甲状腺组织。如肿物较大可于颈部缝一丝线悬吊两侧颈前浅肌群便于暴露。从甲状腺上极开始，由上到下切除包含肿瘤的甲状腺组织。如为甲状腺次全切除则先切断甲状腺中静脉，由外侧游离甲状腺，向下显露游离甲状腺下动静脉，用超声刀尽量远离喉返神经区予以凝固切断。切除标本用标本袋从观察孔取出，最后予以可吸收线缝合颈白线和口腔前庭黏膜下层和黏膜层。颈部用弹性胶布加压包扎。术后再使用抗生素1次，6h后半流饮食。饮食后常规予以康复新液漱口。

2 结果

11例患者顺利经口腔前庭入路腔镜下完成甲状腺切除，1例中转开放手术。手术时间68～190min，平均手术时间114.5min，术中出血量20～60ml，术后不再放置引流。术后患者均有不同程度下唇部周围水肿，2～3d后基本恢复正常；未见颈前区炎性包块、发音嘶哑、饮水呛咳、出血、抽搐等并发症。3例患者出现口角轻度麻木，未予以特殊处理，随访3周后均完全恢复正常。其中1例患者为甲状腺腺瘤部分囊性变，肿物较大直径达4.5cm，术中暴露困难，创面渗血后视野欠清，为安全起见中转开放。术后住院时间为3～5d，平均住院3.5d。手术美容效果良好。

3 讨论

颈部因其解剖位置特殊，术后疤痕不能满足患者尤其是女性患者的美容要求。腔镜甲状腺手术实现了手术精密化、切口微小化、美容最大化等目标。一直是外科医生探索的目标之一。目前临床上有多种入路的腔镜甲状腺手术，如胸部、腋窝、锁骨下、双侧腋窝等，该类手术只是将切口移至隐蔽的部位，并未达到真正的“无疤痕化”，且通常需要建立较长的皮下隧道而扩大组织的分离范围。在保证最佳美容效果的同时选择一种离甲状腺尽可能近的入路方式非常重要。完全经口入路腔镜甲状腺切除不经皮肤切口，而经口腔对甲状腺疾病进行手术治疗。该手术入路体现了经自然腔道内镜外科手术的新理念，在充分保证美容效果的同时又顺应人体的自然解剖层次，进一步缩短了入路通道的长度，减小了创伤。Witzel等[1]于2008年进行了实验性腔镜甲状腺手术，2009年德国Wilhelm等[2]进行了第1例完全经口入路甲状腺手术。目前完全经口入路腔镜甲状腺切除术主要手术方式分为经口底入路和经口腔前庭入路。国内外文献报道的多为前者手术方式，国内王存川等[3]对经口手术进行了改良，将口底切口转移到了口腔前庭。本文所完成的手术全部采用经口腔前庭入路。

考虑到此项技术目前尚未完全成熟，开展初期国内外众多学者进行了可行性研究。Wilhelm等[2]对8具尸体进行了经口腔镜甲状腺切除，通过舌下腺和Wharton导管之间进入并向下颌下腺移动，能安全进入下颌下三角区域，避免损伤舌神经和舌下神经，并远离了下颌下腺囊袋，安全达到操作空间，但这种路径视野操作太小。随后Wilhelm等随即采用三点式完全经口入路完成了第1例甲状腺切除术，该手术方式选择了双侧口腔前庭和舌下联合路径。在颈前筋膜深面紧贴下颌骨膜入路，可避免面神经末端分支和面动脉损伤。此路径唯一存在的风险结构是颏神经。术中笔者发现在第1磨牙根部颊黏膜皱褶处切口，钝性分离至下颌骨骨膜表面，很容易显露颏神经，此后在直视下于第1磨牙及尖牙之间根部放置trocar，避免直接损伤该神经。术中对颏神经损伤多为trocar的挤压甚至挫伤，蔡诚忠[4]认为术后下颌部麻木一般2～4周可自愈。本组病例中3例患者随访3周后均恢复正常，可能与术中尽量暴露颏神经，并从第1磨牙和尖牙之间穿入trocar 避开颏神经有关。即使不慎损伤，也只是trocar对颏神经末梢的轻微挤压所致。

在保证良好的美容效果同时，如何降低术后并发症是目前外科医生面临的另外一个问题。由于口腔细菌多，经口入路手术将传统手术切口由Ⅰ类变成了Ⅱ类，而且术后为追求美容无法放置有效引流，术中分离的手术空间为封闭状态，术后可能会引起广泛的皮下感染。为此，主张围手术期对口腔菌群予以相应的处理，并常规静脉使用抗生素。另外，术中严格细致地止血，避免术后颈部皮下积血，对于预防该手术并发症也显得非常重要。虽然本组病例中未发生严重的颈部皮下感染，但已有文献指出控制颈前部皮肤软组织感染是该技术目前急需解决的主要问题[5]。

经口入路腔镜下手术改变了传统甲状腺手术的视觉习惯，显示器上的组织解剖图像与以往腔镜手术颠倒，对手术者的要求较高。为保证患者安全，应做好中转开放的准备。本组患者中有1例中转开放，因肿瘤直径达4.5cm，且位于甲状腺下极，暴露困难，甲状腺创面渗血，为避免盲目钳夹止血造成喉返神经损伤而中转开放。由此可见，把握手术适应证和禁忌证尤为重要,对此目前尚未统一。经口入路手术因操作空间狭小，“筷子效应”明显，缩小了该手术的适应证。但随着技术的提高、器械的改进，适应证将逐步放宽。禁忌证：颈椎无法过伸、无法张口、颈部手术史或放疗史、甲状腺肿瘤最长径>5cm，重度甲亢、晚期甲状腺癌、凝血功能障碍或心肺功能不全等。在术前也要充分估计下颌或喉结突起等情况对手术造成的影响。

经口入路腔镜甲状腺手术大体可归纳为经口底入路和经口腔前庭入路两种。笔者认为经口腔前庭入路更具有优势：(1)经口底入路需穿过丰富的腺体、肌肉，出血多，操作不当还可能损伤舌下腺、下颌下腺及下颌下腺管。经口腔前庭入路只需游离颌部和颏部皮下组织，增加了手术安全性。(2)口底切口无法放置较大的trocar，较大的标本取出有一定困难，而中国人相比欧美人下颚扁平，经口腔前庭更有利于手术入路的建立。(3)口腔前庭被牙龈和牙齿隔离，对口腔内唾液和细菌形成了一道屏障，或许可减少术后颈部皮下组织的感染率。(4)赵蕾等[3]认为经口底入路所在的平面几乎平行颈阔肌，可能因环甲肌阻挡造成暴露甲状腺上极困难，而经口腔前庭入路腔镜与甲状腺形成一定的夹角，便于“居高临下”的全面细致观察。(5)口底解剖结构复杂，从该处放置trocar术后患者语言、咀嚼、吞咽和口腔感觉功能方面可能会产生一定影响。

经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术是有前景的新入路方式，但目前仍存在一定的问题：开展该手术的医疗机构尚不多，治疗病例少，随访时间不长，对各种并发或其他复杂情况缺乏系统评估；手术过程复杂，手术时间相对长，对手术医生的要求高，且因使用高科技医疗器械，医疗费用高；缺乏循证医学的角度评估口腔细菌带来的感染问题；手术的适应证和禁忌证如何准确地把握等。总之，经口腔前庭甲状腺腔镜手术目前尚处在临床应用初级阶段，随着手术技术和器械的不断改进，以及经验的逐渐积累，相信该技术会被临床医生和患者所广泛接受。