以尿路症状为首发表现的非霍奇金淋巴瘤3例并文献复习

邹乾明 杨世坚 王志超 周建甫 王树声 向松涛

我国男性恶性淋巴瘤的发病率为1.39/10万，女性为0.84/10万。淋巴瘤按组织病理学分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)。我国NHL的发病率是HL的7倍，NHL常见受累部位有胃肠道、皮肤、中枢神经系统、骨、肺和泌尿系统等，以泌尿系统症状首诊的淋巴瘤发病率低，易被泌尿科医师忽视，造成诊断延误及治疗不当[1]。2013年9月以来我院共收治以尿路症状为首发表现的NHL患者3例，现报告如下。

病例报告

病例1，男，41岁，因“尿频、尿急20 d，加重伴少尿、双下肢肿胀1 d”于2013年9月29日入院。查体：全身浅表淋巴结无肿大，双肾区叩击痛阴性，双下肢凹陷性水肿。生化：肌酐 1 280 μmol/L。全腹CT：①膀胱壁普遍增厚，膀胱-双侧精囊腺-前列腺区结构不清，见等密度团块影(图1)，与邻近双侧盆腔壁、双侧输尿管中下段分界不清，中段输尿管以上双侧输尿管、双肾积液、扩张；②直肠下段周围间隙模糊，提示水肿。后行双肾造瘘引流，肾功能恢复正常。2013年10月12日患者出现高热、腹胀。肠镜：全结肠多发溃疡。全腹CT：①腹部肠管改变，以结肠梗阻为著；②膀胱壁普遍增厚，膀胱-双侧精囊腺-前列腺区结构不清，大致同前。后行全麻下膀胱镜检查+剖腹探查，术中见全膀胱黏膜水肿增厚，双侧输尿管开口不见，右半结肠距回盲部10 cm处见结肠穿孔，大网膜包裹明显。行右半结肠切除+盆腔组织活检+膀胱活检。术后病理诊断为右半结肠B细胞源性NHL，类型符合弥漫大B细胞淋巴瘤(图2)，肿瘤局灶侵犯肠壁浆膜层，多灶性累及膀胱、直肠及周围组织。病理确诊后患者放弃进一步治疗。于2013年11月25日病故。

病例2，女，27岁，因“反复左侧腰腹部胀痛2个月，加重伴发热半个月”于2014年6月收住院。发病前有新装修房子接触史。查体：全身皮肤稍干燥，头面部皮肤可见脱屑，浅表淋巴结未见肿大，左肾区叩击痛(±)。全腹CT：左侧输尿管(腰4椎体水平)局部所见病变，考虑肿瘤性病变并急性尿路梗阻，累及左侧腰大肌、髂腰肌，腹膜后多发淋巴结肿大(图3)，腰4椎体左侧缘骨质破坏。遂行左肾造瘘引流术。肾积液液基细胞学检查：可见异型细胞，考虑为恶性肿瘤可能。复查全腹CT：左侧输尿管(腰4椎体水平)局部所见病变，考虑肿瘤性病变，淋巴瘤可能性大。行B超引导下左输尿管肿物穿刺活检术，术后病理提示：间变性大细胞淋巴瘤(图4)，ALK阳性。予CHOP方案化疗, 随访3年余,无明显不适。

病例3，男，62岁，因“尿量减少2周”于2018年2月收住院。查体：全身浅表淋巴结未见肿大，双肾区叩击痛(-)，双侧输尿管行程无压痛、反跳痛，膀胱区未见膨隆。生化：肌酐1 171 μmol/L。腹部CT：前列腺明显增大、密度不均，与膀胱后壁分界不清(图5)，双肾、双输尿管扩张积液。行双侧肾造瘘术。骨ECT：全身骨未见明确骨转移征象。行前列腺活检术，病理诊断：B细胞性淋巴瘤，结合免疫组化及基因检测结果，符合弥漫大B细胞淋巴瘤(非生发中心亚型)(图6)。后行骨髓穿刺：(骨髓)送检骨髓组织未见明确淋巴瘤累及。患者拒绝行化疗。

图1 CT平扫：膀胱壁普遍增厚，膀胱-双侧精囊腺-前列腺区结构不清，见等密度团块影图2 镜下观：符合弥漫大B细胞淋巴瘤病理(HE染色，×200)图3 CT平扫：左侧输尿管(腰4椎体水平)局部所见病变，左侧腰大肌、髂腰肌病变，腹膜后多发淋巴结肿大图4 镜下观：间变性大细胞淋巴瘤(HE染色，×200)图5 CT平扫：前列腺明显增大、密度不均，与膀胱后壁分界不清图6 镜下观：符合弥漫大B细胞淋巴瘤(HE染色，×200)

讨 论

NHL累及泌尿生殖系统多见于肾脏、膀胱、睾丸和前列腺，尿道相对少见。泌尿生殖系统NHL多无典型临床症状，不易与其他类型肿瘤相鉴别，除局部症状外可伴有全身症状，如发热、体重下降及贫血等，肿瘤可累及双侧(同时发病或相继发病)，多表现为脏器功能不全。病理诊断是NHL确诊的主要手段，病理诊断的组织样本应首选切除病变或切取部分病变组织。如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结[2]。除常规检查外，CT、骨ECT、淋巴造影及骨髓穿刺活检等检查指标可供参考。本病的治疗以化疗或放疗为主，化疗方案以CHOP最为常用[3]，NHL对放疗敏感，但复发率高，手术治疗多用于肿瘤直接威胁生命器官者。对于原发于泌尿生殖系统的恶性淋巴瘤，无论发生于何处，如肾、膀胱和睾丸等，均应及早手术治疗，术后辅以化疗、放疗，而恶性淋巴瘤侵及泌尿生殖系统是淋巴瘤广泛播散的表现，此类患者手术效果不佳，治疗应以化疗、放疗为主。影响恶性淋巴瘤预后的因素很多，其中病理组织类型和临床分期是影响预后的主要因素。

病例1以尿路症状为首发表现，早期未行膀胱活检，未考虑到膀胱恶性淋巴瘤可能。膀胱恶性淋巴瘤中，原发性膀胱恶性淋巴瘤十分罕见，其发病率占泌尿系统肿瘤的1%，以弥漫大 B 细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织结节外周淋巴瘤为常见病理类型[4],而弥漫大B细胞淋巴瘤为常见的侵袭性NHL。原发性膀胱恶性淋巴瘤的临床表现与一般膀胱肿瘤无明显差异，患者多以间歇性无痛肉眼血尿、排尿困难等为主诉就诊, 膀胱镜检多可见黏膜正常的半球形或片状突起。原发性膀胱恶性淋巴瘤的治疗主要在于手术控制局部病变的进展，术后辅以化疗或放疗，预后较好[5]。继发性膀胱恶性淋巴瘤发病隐匿，临床表现无特异性，诊断和鉴别诊断困难，确诊主要依靠病理学检查，如果临床出现如本例患者所表现出的不明原因下尿路症状及泌尿系统组织异常水肿、增厚，应考虑本病并及早行病理组织学活检，此类患者手术效果不佳，治疗应采用以化疗、放疗为主的综合治疗,该疾病进展快，预后取决于临床分期和病理类型。

病例2输尿管淋巴瘤以尿路梗阻症状为首发表现，后通过CHOP化疗方案取得良好效果。淋巴瘤累及输尿管壁较为罕见，一般发生于疾病晚期的全身播散阶段，由于输尿管无淋巴组织，因此原发性输尿管淋巴瘤十分罕见，目前文献报道不足20 例[6]。输尿管淋巴瘤的病因及发病机制至今尚不清楚，但与感染、免疫功能下降及遗传易感性等因素相关,初诊时多以尿路部分或完全梗阻为主要症状，查体无明显体表淋巴结肿大，影像学检查可以发现输尿管占位，明确肿瘤位置，但无特异性，常易误诊，如能行穿刺活检则可明确诊断。随着对该病认识的提高，目前其治疗方案与输尿管癌的治疗方式完全不同，输尿管淋巴瘤为全身治疗，治疗原则应依据病理分型和临床分期而确定。首先手术解除淋巴瘤造成的尿路梗阻，再行诊断性手术，以明确病理类型，手术范围以足够诊断为度，过大范围的切除不利于患者体力的恢复以致不能耐受术后的化、放疗。建议的治疗方案包括放疗、化疗及根治性输尿管切除术，可以单独实施，也可联合应用，应视具体情况而定。

病例3为以尿路梗阻为主要表现的前列腺NHL，国外文献报道发生于前列腺的NHL很罕见，在NHL中其发生率<0.1%[7]。Kini等[8]报道1例以血尿为首发症状，后诊断为前列腺NHL的患者，行6个周期的 CHOP 方案化疗好转后随访 9 个月，未见疾病进展。虽然目前国内外报道的前列腺弥漫性大 B 细胞NHL的临床表现不同，但是以尿潴留和血尿等泌尿系统症状为首发者占多数，故在临床中如遇影像学表现为前列腺巨大肿瘤的老年患者，需警惕为NHL的可能，且应结合实验室检查结果综合分析，并及早行病理活检以明确诊断。目前国际上对原发性前列腺淋巴瘤的治疗尚无统一方案，与其他部位淋巴瘤相似，主要有化疗、放疗及两者联合应用，也可行前列腺肿瘤切除术缓解局部症状[8]。一些学者认为前列腺原发性淋巴瘤预后较差， Kini等研究发现前列腺淋巴瘤患者10年总体生存率虽略有上升，但仍有超过 60% 的患者死于前列腺淋巴瘤。

综上所述，泌尿系统原发及继发NHL少见，其中以尿路症状为首发表现的较为罕见，对于以尿路症状为首发表现的患者，不符合常见泌尿系统肿瘤诊断与鉴别诊断时，需考虑NHL可能，早期及时诊断和治疗对预后有很大影响。由于目前没有成熟的治疗经验，治疗方案有待于临床例数的增加及经验的进一步积累总结。