裸眼3D腹腔镜选择性肾段动脉阻断与2D腹腔镜全阻断肾部分切除术的比较

付钰 杨国胜 邱晓拂 钟瑞伦 刘百川 王炳卫 李高远 张涛 陈波特 刘跃加

传统2D腹腔镜只能提供二维平面的视野，无法还原术野三维立体的真实状态，裸眼3D腹腔镜手术系统的出现克服了这一缺点，给术者提供了真实、高清的三维立体视觉[1]，使腹腔镜手术操作在更接近真实的术野中进行，降低了手术操作难度，尤其是在复杂的手术中更具优势。腹腔镜下保留肾单位手术需要清晰的显露和精确的切除以避免肿瘤残留，还需要确切的肾脏缝合以减少出血、漏尿等并发症。因此，裸眼3D腹腔镜的三维成像技术较2D腹腔镜具有巨大的优势。传统肾癌部分切除术通常采用临时阻断肾脏血供的方法，缺血再灌注损伤会对患肾肾功能造成较大的影响，而选择性肾段动脉阻断术仅阻断肿瘤的血液供应，对无瘤区肾脏影响较小[2]。我们收集2015年1月至2018年10月由同一术者完成的98例腹腔镜下保留肾单位手术病例，其中裸眼3D腹腔镜肾段动脉阻断术组41例、2D腹腔镜全阻断术组57例，对两者进行回顾性对照研究，并分析了两种术式的临床疗效和安全性，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

98例肾癌T1期患者，其中裸眼3D腹腔镜肾段动脉阻断术组41例、2D腹腔镜全阻断术组57例，两组患者术前R.E.N.A.L.评分无差异。患者年龄38～75岁，平均56岁，其中男56例、女42例。左肾肿瘤51例，右肾肿瘤47例，所有患者均为单发且对侧肾功能正常。术前均行CT、MRI检查，由影像科医师及我科高年资医师结合临床并阅片诊断为肾癌T1aN0M0，两组患者的体质指数、性别、肿瘤大小无明显差异(表1)。无淋巴结、肾静脉、下腔静脉转移及远处转移。术前常规行CTA检查以明确供应肾癌的分支血管情况。2例有阑尾炎手术病史，1例有疝气手术病史，3例有高血压，5例有慢性胃炎病史。所有患者均无严重心肺疾病、凝血功能障碍。术后病理提示嫌色细胞癌1例、乳头状肾细胞癌1例，其余均为透明细胞癌。

表1 两组患者的术前相关资料对比

二、手术方法

两组均采用腹膜后途径进行手术。患者取健侧卧位，先于腋中线髂嵴上方做1.5～2.0 cm切口。手指钝性游离建立腹膜后腔隙，然后分别于腋后线及腋前线肋缘下水平置入套管并建立气腹。剪开肾周筋膜，游离肾脏，暴露肿瘤。裸眼3D腹腔镜肾段动脉阻断术中根据术前CTA提示的血管走行情况(图1A)，以动脉夹阻断肿瘤的供血肾段动脉(在选择性夹闭肾段动脉后，观察相应的肿瘤周围有无缺血而产生的颜色改变，以判断有无准确夹闭目标肾段动脉)(图1B、C)。全阻断肾部分切除术则是阻断肾动脉。距肿瘤边缘0.5～1.0 cm切除肿瘤。4-0 Dexon线缝合内层并打结，再以1.0 Dexon线连续缝合肾实质，线的首尾均使用Hem-o-lok夹防止回缩。然后松开动脉夹。标本袋取出肿瘤。

A：白色箭头所示为右肾下极肿瘤的供血动脉；B：红色箭头所示为选择性肾段动脉阻断；C：红色箭头所示为选择性肾段动脉阻断后肿瘤因缺血而在边缘出现的颜色改变图1 术前CTA及术中图片

三、数据收集

记录围手术期数据，包括手术时间、动脉阻断时间、术中出血量、术前及术后肌酐水平、术后住院时间。肾动脉阻断时间：以动脉夹阻断肾动脉至肾脏缝合完毕松开动脉夹的时间。术中出血量根据术毕吸引器中引流量计算。术后住院时间为手术结束至患者出院的时间。

四、统计学方法

结 果

两组手术均成功完成，无中转开放病例。两组的手术时间及术后肌酐比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术中出血量、术后住院时间、术前肌酐、动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。两组术中、术后均无并发症发生。

表2 两组患者的围手术期数据对比

讨 论

肾癌对放疗、化疗不敏感，手术是其主要治疗方法[3]。微创手术具有恢复快、创伤小的优点，已成为肾癌手术的首选。尤其对于T1a期肾癌，腹腔镜下肾部分切除术为治疗的主流方式。随着腔镜技术的发展，出现了3D腹腔镜。3D腹腔镜相较于2D腹腔镜可提供更加清晰的手术视野，有利于术者在术中分辨膈肌、腰大肌、肾上极、腹膜、输尿管等组织器官，从而使术者获取准确的肾癌、肾蒂及周围的三维立体结构[4]，并进行精确分离，减少对肾蒂血管的误伤，提高手术的安全性。肾段动脉阻断术中肾段动脉的处理是手术中最重要的一步，在2D腹腔镜下仅可见肾蒂的平面结构，而3D腹腔镜可以提供肾蒂血管的三维结构，血管分布及走行清晰可见，有利于术者术中识别肾段动脉，同时也可以避免损伤其他血管。但是随着普通3D腹腔镜手术的深入开展，临床医生发现其存在诸多缺陷，戴着3D眼镜做手术，光线经过偏光镜后亮度降低、偏暗，长时间后会视觉疲劳，另外，呼吸的水蒸气会使镜片模糊。而裸眼3D腹腔镜系统除了具有普通3D腹腔镜系统的优点外，术者不需要佩戴眼镜，所见的视野更加清晰。

自Winfield等[5]在1993年首次报道了腹腔镜下肾部分切除术后，泌尿外科医师为避免术中出血以及保持手术视野的清晰，术中短暂阻断肾蒂血管已经成为标准的手术步骤，尤其对于位置不佳或相对复杂的肾脏肿瘤[6]。传统观点认为术中阻断肾蒂血管时间<30 min是可以接受的。但国外学者在随访大量腹腔镜下传统肾癌部分切除术后的患者(所有患者术中肾蒂血管阻断时间均不超过30 min)后发现，有高达20%左右的患者出现急性肾衰竭[7]，每分钟的热缺血都会对肾脏造成损伤，如果术前肾功能较差可能会造成永久性的损害。

因此国外学者在2011年提出了解剖性零缺血的肾部分切除术，术中仅阻断肾肿瘤供血区域血管，从而最大程度地保护患肾功能[8]。国内陈伟等[9]的研究也显示，选择性肾段动脉阻断的腹腔镜肾部分切除术仅阻断肿瘤区域供血的肾段动脉，可保证不影响无瘤区血供，患肾无缺血或再灌注损伤。最近研究表明肾肿瘤切除、创面缝合完成后，阻断的肾段血流重新开放，缺血-再灌注损伤的发生局限于这一肾段，即使肾段动脉阻断时间超过30 min，受累部分肾功能术后也有不同程度的恢复，最大限度地保留了患肾术后功能[10]。因此，选择性地阻断供应肿瘤的肾段动脉肾部分切除手术，对于合并糖尿病、高血压等可能导致慢性肾功能损害的疾病或者孤立肾、对侧存在肾功能不全隐患的患者具有非常重要的意义。

术前CTA检查明确肿瘤供血动脉走行、位置、有无分支，术中准确阻断肾段动脉，保留足够的肾单位，保证切缘阴性、避免癌细胞残留等是肾段动脉阻断手术成功的关键[11]。选择性肾段动脉阻断技术通过阻断特异性肿瘤供血动脉，仅使肿瘤及周围较少组织发生热缺血[12]，无瘤区肾组织不受影响[13]。有研究报道选择性阻断肾段动脉肾部分切除术的手术安全性高于传统肾癌部分切除术[14]。本研究结果显示，裸眼3D腹腔镜肾段动脉阻断术与传统腹腔镜肾部分切除术相比，对患肾肾功能影响较小，手术时间短，有利于患者预后。肾段动脉被阻断后，肾脏肿瘤因缺血有不同程度的缩小、变软、变色，与周围正常肾脏组织界限明显，有助于术者确定切缘，避免切除过多的肾脏组织[15]。腹腔镜肾部分切除术最常见的并发症是出血和漏尿，术中创面的止血和集合系统损伤的处理非常关键。选择性肾段动脉阻断与全阻断相比，虽然阻断了肿瘤供血动脉，但周围正常肾实质血运正常，影响手术视野，术中容易出血，会增加缝合的难度，因此，选择性肾段动脉阻断术要求医师应具有娴熟的肾部分切除手术技巧，同时术前准备也要充分。

综上所述，根据我科98例的手术经验，我们认为裸眼3D腹腔镜下肾段动脉阻断术安全有效，值得在临床上推广。因本研究病例数较少，后续我们会继续积累病例做进一步分析总结。