信知信行延续护理模式对膀胱灌注患者遵医行为的影响

王小青 张晓利

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一, 近年来发病率逐年增高, 占中国人群泌尿系统肿瘤发病率的第一位[1]。非肌层浸润性膀胱癌可以选择经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of the bladder tumor， TURBT)以及术后膀胱灌注化疗等治疗, 此治疗方案效果较好[2-3]。TURBT虽可以清除肿瘤瘤体，但术后的复发几率很高，术后2年内膀胱癌的复发几率高达50%以上[3-4]。因膀胱灌注化疗预防膀胱癌复发的疗程较长，而膀胱灌注化疗后患者可能出现不同程度的不良反应，多数患者不能耐受，严重影响其生活质量，其次，由于绝大多数患者对膀胱癌相关知识的认知程度低等原因导致患者术后膀胱灌注化疗依从性差。鉴于此，我们对TURBT术后行膀胱灌注化疗的患者实施信息-知识-信念-行动(information-knowledge-attitude-practice， IKAP)理论延续护理模式护理，旨在提高患者的遵医行为，提升患者膀胱灌注化疗的依从性，有效降低膀胱癌的复发率，改善患者的生活质量。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

1.研究对象：采取便利抽样法，选择河南省人民医院泌尿外科2016年3月至2017年3月收治的膀胱占位患者120例为研究对象，纳入研究的患者及其家属均签署知情同意书。术后病理结果均为非肌层浸润性膀胱癌，需行TURBT，患者术后需行膀胱灌注化疗。根据首次灌注时间进行编号，依电脑上随机产生的数字将120例患者分为实验组和对照组，每组各60例，对照组因在外院接受治疗或中途失去联系而退出的有7例，实验组中因同样原因而退出的有9 例，最终纳入研究的患者对照组和实验组分别为53 和51 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者具有可比性。

2.膀胱灌注治疗方案[5]：对照组和实验组患者均在术后1～2 d进行第1次膀胱灌注化疗。术后的前2个月每周进行1次灌注化疗，共8次，随后每月灌注1次，持续1年，共计18次，两组患者均坚持完成全部灌注。

二、护理方法

1.对照组：对照组患者实施TURBT术后常规护理模式，即由经过规范化的专科知识及技能培训的责任护士对膀胱肿瘤电切术后患者进行常规护理。患者住院期间，依据膀胱灌注化疗的健康教育临床路径单，首次膀胱灌注化疗将在术后1～2 d进行，每次膀胱灌注化疗前对患者及家属进行健康教育，并且发放《膀胱灌注化疗药物健康教育卡》，收集患者的一般资料，评估患者遵医行为得分，填写遵医行为调查问卷，记录复查膀胱镜检查时所发现的膀胱癌复发的情况。手术后及出院前收集患者及家属电话并解释这次延续护理的重要性，首次灌注完毕后交代患者及家属下一次的灌注时间。

2.实验组：实验组患者在实施TURBT术后常规护理模式的基础上，采用IKAP理论延续护理模式。具体干预措施如下:①患者术后第1天，首次膀胱灌注前至出院前的护理干预措施见表1。②患者出院后12 个月内延续护理小组成员对患者的延续护理措施及膀胱灌注任务见表2。

三、研究工具

目前国内外相关文献中关于膀胱灌注化疗患者遵医行为的相关研究报道较少，本研究根据相关文献资料[6-7]并咨询相关知名专家后自行设计遵医行为调查问卷。该问卷由自我护理态度积极、认为治疗和复查很重要、有不适症状而依然灌注、戒除不良生活习惯(烟、酒)、遵医嘱合理饮食、注意休息和睡眠、保持情绪稳定、定期复查肝肾功能及尿常规、定期复查膀胱镜共9个项目组成。采用三级评分法从完全做到、可能做到、做到的可能性很小这三个方面划分为3个级别，即遵医嘱行为好、遵医嘱行为良好、遵医嘱行为差，相应的分值分别是3、2和1分。该问卷通过内部一致性信度测定，证实具有较好的信度，其Cronbach′sα系数均为0.8左右。根据重测信度的规则，每2周重测信度的相关系数为0.82，均在0.70～0.90 之间，表明该问卷稳定可靠，跨时间稳定性好。经研究者本人及延续护理2位成员对此调查问卷的表面效度逐项、逐条审核，膀胱灌注延续护理属性与此调查问卷的所有项目均有关。并请3位在延续护理方面有造诣的护理学教授对此问卷内容的效度进行鉴定,得出该问卷的内容认同度高达97%。因此该问卷可适用于两组患者术后1年膀胱灌注治疗的遵医行为评分调查。

表1 患者术后第1天，首次膀胱灌注前至出院前的护理干预措施

表2 出院后12个月内对患者的护理干预方案

四、随访

本次调查随访时间为术后1年，术后每3个月来院复查1次，行膀胱镜检查，进一步确认是否有肿瘤复发，如果发现复发病灶，立即行TURBT，并送检病理科。治疗过程中若有不适症状应随诊。

五、效果评价

IKAP延续护理模式护理干预措施实施12个月后，我们针对患者的遵医行为进行评价及膀胱癌的复发例数进行分析。

六、统计学方法

数据录入和统计分析采用SPSS 19.0统计软件。一般资料采用频数、率进行统计描述；采用均数±标准差描述两组患者遵医行为得分。采用两独立样本t检验分析两组患者遵医行为得分差异，采用χ2检验比较两组患者的复发例数。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、实验组和对照组患者遵医行为各项得分比较

IKAP延续护理模式干预12个月后实验组患者遵医行为各项得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。IKAP延续护理模式干预可提高膀胱灌注患者的遵医行为。

二、实验组和对照组术后膀胱癌复发情况比较

实验组术后12个月膀胱癌复发率为5.88%(3/51)，对照组术后复发率为20.07%(11/53)，两组患者的术后复发率比较，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表4。复发者再行TURBT手术治疗，术后病理均为非肌层浸润性膀胱癌，术后需继续行膀胱灌注化疗。

表3 干预后12个月后两组患者遵医行为得分情况比较分)

表4 两组患者术后膀胱癌复发情况比较[n(%)]

讨 论

遵医行为是指患者在就诊之后是否可以进行医生嘱托的治疗。主要表现为两方面：一是患者对治疗的配合程度和对复查方案的执行率；二是患者对预防疾病措施的执行率。膀胱灌注化疗是膀胱癌术后预防肿瘤复发和进一步发展的有效辅助治疗措施，由于患者术后需要2年或更长的时间进行膀胱灌注治疗，治疗过程中反复更换导尿管以及药物灌注的不良反应，均给患者带来痛苦和不适，阻碍了患者坚持治疗和良好的依从性。IKAP理论延续护理模式运用于膀胱癌术后膀胱灌注患者，促使医护患之间的关系更加和谐，交流和互动方式更亲切，拉近了医护患之间的距离，提高了患者的依从性。IKAP理论延续护理模式是以知-信-行理论为基石，有研究者将这一理论运用到糖尿病与冠心病患者的延续护理中，证实可以提高患者的遵医行为和对疾病的认知程度[8-9]。IKAP理论护理模式的实施使患者在按方案准时灌注、按时来医院复查及改变生活方式等方面的依从性得到提升。从表3研究结果看，IKAP延续护理模式干预12个月后实验组患者遵医行为各项得分均高于对照组患者，IKAP延续护理模式干预可以提高患者的依从性。从表4可以看出，IKAP理论护理模式的实施使膀胱癌患者在术后3、6、9和12个月的复发例数较对照组明显降低，实验组术后12个月膀胱癌的复发率为5.88%(3/51)，对照组则为20.07%(11/53)，本研究模式可以明显降低膀胱癌术后的复发率。

综上，IKAP理论延续护理模式应用于膀胱癌

术后膀胱灌注患者，提高了患者的遵医行为，降低了膀胱肿瘤的复发率，从而提高了患者的生活质量和生存率。但由于样本量有限，尚需要进一步深入研究。