异时性同侧肾癌和输尿管尿路上皮细胞癌1例诊治及文献复习

胡伟 王文浩 张锐 杨登科

重复癌又称多原发性恶性肿瘤，是指同一患者的同一器官或多个器官、组织同时或先后发生的2种或2种以上的原发性恶性肿瘤[1]。包括同时癌和异时癌，同时癌是在同一患者身上，同时发现2个或2个以上的肿瘤；异时癌是指患者发现1个恶性肿瘤，一段时间后又发现了另一个恶性肿瘤。重复癌以消化系统多见，泌尿系统发生较少。我院于2018年8月收治1例同侧异时性肾癌和输尿管尿路上皮细胞癌重复癌，现将病例报告如下，并进行文献复习。

患者，男，52岁，因“间断性无痛性肉眼血尿半月”于2018年8月来我院就诊并入住泌尿外科。查体：神清，一般情况可，未发现明显阳性体征。右侧腰部有10 cm长手术切口疤痕。B超示右肾盂肾盏中度分离，内径44 mm，右侧输尿管全程扩张，下端可见范围32 mm×12 mm低回声，略凸向膀胱。左侧肾脏未见异常，左输尿管未见扩张。CT平扫示右侧肾盂、肾盏及右侧输尿管全程扩张，右侧输尿管下端膀胱入口处显示结节状软组织影，部分突入膀胱内，密度不均，边缘欠清，增强动脉期呈明显强化，静脉期呈持续性强化，延时期强化程度减低；左肾形态大小正常，左输尿管无扩张；膀胱充盈好，壁光滑。膀胱镜检查右侧输尿管口有菜花状肿物突入膀胱腔内，输尿管镜进入右输尿管，见肿物基底部位于输尿管距膀胱开口1.5 cm处，基底宽，占二分之一管壁。肿物取活检病理证实为尿路上皮细胞癌。

患者既往于2010年5月曾在我院因右肾肿瘤行开放性右肾部分切除术，术后病理结果为右肾透明细胞癌，免疫组化显示CK7(+)、Vimentin(-)、S-100(-)、P53(10%表达)、Ki-67(10%表达)、CgA(-)，见图1。术后间断行干扰素辅助治疗半年，并定期复查3年，未见肿瘤复发和转移。

A：HE染色，×10；B：CK7免疫组化，×10 图1 肾肿瘤HE染色及免疫组化

患者本次入院后完善术前检查，于入院第5天在全身麻醉下行腹腔镜下右肾输尿管切除+膀胱袖状切除。术后病理检查结果为输尿管下端尿路上皮细胞癌，右肾、右侧输尿管中上段未见肿瘤病变。免疫组化显示CK7(+)、CK20(-)、CEA(-)、P53(>20%表达)、Ki-67(>20%表达)，见图2。术后给予吡柔比星膀胱灌注化疗。随访8个月，未发现肿瘤复发或转移。

A：HE染色，×10；B：CK7免疫组化，×10 图2 输尿管肿瘤HE染色及免疫组化

讨论Warren等[2]1932年提出重复癌诊断标准：①每一种肿瘤必须经组织学证实为恶性；②各有独特的病理形态；③必须排除转移癌；④肿瘤发生在不同部位，两者不相连续。2005年，多原发癌国际定义[3]对以上标准进行了修改，增加了如果发生在相同器官或在成对器官中组织来源相同，则不属于重复癌。重复癌的发生率文献报道相差悬殊，国外文献报道发生率为1.2%～10.7%[4]，而国内报道仅为0.4%～2.4%[5]。刘文苏等[6]统计2004年1月至2014年12月国内报道的77例异时性重复癌中，以男性居多，占64.94%，首发癌、第2癌、第3癌发生率较高的前三位是肠道癌、乳腺癌、生殖器官恶性肿瘤，泌尿系统重复癌比较罕见。重复癌根据发生时间是在6个月内还是在6个月之外，分为同时性和异时性。王中瑜等[7]报道18例重复癌中，同时性重复癌占11.1%，异时性占88.9%，平均间隔时间7.8年。本例患者8年前曾患同侧肾透明细胞癌并行肾部分切除术，本次病理结果为输尿管尿路上皮细胞癌，符合异时性重复癌诊断。

重复癌病因不清，可能与以下因素有关：①遗传因素：重复癌患者中14%～50%有家族史，比一般肿瘤患者明显增高，提示其发生可能与遗传有关[5]。②免疫因素：第一原发肿瘤的发生本来就提示了患者的免疫监视和免疫防御功能减退，在此基础上容易再发癌症。③放、化疗因素：烷化剂化

疗药物经细胞微粒体酶系统代谢产物与DNA、RNA、蛋白质等结合成复合物，改变DNA的结构和功能，使细胞发生癌变；另外，化疗药物致癌还可能与癌基因的激活和抑癌基因的失活有关。放射性致癌的可能因素有癌基因的激活、射线的直接作用或自由基的间接作用造成DNA损伤、放射致癌的遗传致敏性等。④生活环境及不良生活方式：如长期暴露在污染环境中，或嗜烟、酗酒等，可能导致再次发生肿瘤[8]。⑤其他因素如精神因素等。本例患者首发肿瘤为肾透明细胞癌，术后曾用干扰素辅助治疗，未用化疗药物，家族无类似病史，吸烟每天5～10支，再发输尿管尿路上皮细胞癌，可能与吸烟、免疫功能低下等多因素有关。

重复癌的治疗与转移癌或复发癌的治疗原则有所不同。重复癌的治疗与各自肿瘤的治疗原则相同，应根据肿瘤分期的不同选择手术或放、化疗的治疗方式，而转移癌或复发癌则以放疗或化疗等为主，必要时姑息手术。本例患者采用腹腔镜经腹腔途径肾输尿管切除+膀胱袖状切除，因同侧肾曾行过开放性肾部分切除术，术中肾门及肾周有瘢痕粘连，术后病理未见有肾癌复发。术后给予吡柔比星规律膀胱灌注，随访8个月未见肿瘤复发和转移。临床中重复癌的诊断要与转移癌和复发癌鉴别，避免误诊和漏诊，强调早发现、早诊断、早治疗，以期达到最佳治疗效果。