心电图T 波峰- 末间期在评价慢性心力衰竭患者心功能和左心室重构中的临床意义

姚旭东 卢益中 黄胜强 贺耀华

慢性心力衰竭是各类心血管疾病发展的终末期阶段，是引起中老年人心血管死亡的重要原因之一。慢性心力衰竭患者最常见的病理生理特征为心泵功能障碍和左心室重构，且两者相互促进，相互影响，是心力衰竭患者预后不良的重要病理环节[1-2]。如何早期评价慢性心力衰竭患者心功能状态和左心室重构对于评估患者预后并指导药物治疗至关重要。T波峰末间期（Tp-Te）目前被认为是反映跨室壁复极离散度（TDR）的心电学指标，既往的研究显示，Tp-Te 在评价心肌梗死、扩张型心肌病、室性心律失常的发病及预后方面具有重要的临床价值[3-5]。但Tp-Te 在评价慢性心力衰竭患者心功能和左心室重构方面的研究鲜有报道。本研究通过检测慢性心力衰竭患者体表心电图Tp-Te，旨在探讨其在评价患者心功能和左心室重构的临床意义，为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015 年1 月至2017 年12 月本院收治的慢性心力衰竭患者226 例，男128 例，女98例，年龄54～82（62.51±9.20）岁。其中高血压心脏病97 例，冠心病79 例，扩张型心肌病38 例，缺血性心肌病12 例。慢性心力衰竭诊断符合中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]，其中Ⅰ级41 例、Ⅱ级60 例、Ⅲ级72例、Ⅳ级53 例。排除标准：严重肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，急性脑血管疾病，甲状腺疾病，自身免疫性疾病，恶性肿瘤，严重感染性疾病，凝血功能障碍，风湿性心脏病，心脏瓣膜疾病，先天性心脏病，心脏外科术后者，置入永久性心脏起搏器者，心电图无法测量或辨认Tp-Te，心房颤动，预激综合征，束支传导阻滞，电解质紊乱，近1 个月内服用胺碘酮、索他洛尔等影响Tp-Te 的药物者。

1.2 方法

1.2.1 患者一般资料的收集 包括性别、年龄、体重指数（BMI）、心力衰竭病程、吸烟和饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常病史、收缩压、舒张压、NYHA 心功能分级、目前接受药物治疗情况（洋地黄类药物、利尿剂、ACEI/ARB、β 受体阻滞剂）。

1.2.2 超声心动图检查 采用美国GE 公司的VIVID 超声诊断仪行超声心动图检查，记录左心室射血分数（LVEF）、短轴缩短率（FS）、左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd），并按照Devereux 公式[7]计算左心室质量指数（LVMI）=LVM/体表面积（BSA）。LVMI 是评价左心室重构的重要指标之一[8]。BSA=0.006×身高（cm）+0.013×体重（kg）-0.153。左心室质量（LVM）=0.8×1.04[（IVS+LVPW+LVD）3-LVD3]+0.6。所有患者抽取空腹静脉血5ml，离心10min（3 000r/min）后取血清，采用电光学发光法检测NT-proBNP。Tp-Te 测定采用12导联同步心电图机，振幅为10mm/mV，纸速为25mm/s。Tp-Te 定义为T 波顶点（波峰或谷底）与T波终点（T 波降支最陡峭处作切线与基线的交点）之间的间距，记录Tp-Te 时均以胸导联为准，每例患者均测量3 个心动周期，以3 次平均值为最终结果。按照Tp-Te 四分位间距分为Q1 组（≤68ms）、Q2组（69～88ms）、Q3 组（89～114ms）、Q4 组（≥115ms）。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t 检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman 相关。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者一般资料比较 见表1。

由表1 可见，4 组患者性别、年龄、BMI、吸烟和饮酒、舒张压、糖尿病、血脂异常比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。4 组患者心力衰竭病程、收缩压、高血压比较差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01），Q4 组病程、收缩压、高血压病史比例高于Q1组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Q1、Q2 和Q3 组病程、SBP、高血压病史比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 4 组患者心脏超声指标、NT-proBNP、NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ情况比较 见表2。

由表2 可见，4 组患者LVEF、FS、LVEDd、LVESd、LVMI、NT-proBNP、NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ比例比较差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01），Q4 组LVEF 低于另3 组，Q3 组低于Q1 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Q4 组FS 低于另3 组，Q3 组低于Q1、Q2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Q4 组LVEDd高于另3 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Q4组LVESd 高于另3 组，Q3 组高于Q1 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Q4 组LVMI、NT-proBNP 高于另3 组，Q3 组高于Q1 和Q2 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；Q4 组NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ高于另3 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 不同NYHA 分级患者Tp-Te 的比较 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的Tp-Te 分别为（64.10±20.61）、（78.11±21.39）、（99.70±22.54）、（118.32±24.74）ms，从Ⅰ级到Ⅳ级患者，Tp-Te 逐渐延长，差异有统计学意义（F=28.340，P＜0.05）。

表1 4 组患者一般资料比较

表2 4 组患者心脏超声指标、NT-proBNP、NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ情况比较

2.4 Tp-Te 与心脏超声指标、NT-proBNP 和NYHA分级的相关性分析 见表3。

表3 Tp-Te 与心脏超声指标、NT-proBNP 和NYHA 分级的相关性分析

由表3 可见，Spearman 相关性分析显示Tp-Te与LVEF、FS 呈负相关，与LVEDd、LVESd、LVMI、NT-proBNP、NYHA 分级呈正相关（均P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示，从Q1 到Q4 组反映心功能状态 的 LVEF 和 FS 逐 渐 降 低，LVEDd、LVESd、NT-proBNP、NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ比例逐渐升高；NYHA 心功能分级Ⅰ级到Ⅳ级患者，Tp-Te 逐渐延长；相关性研究显示Tp-Te 与LVEF、FS 呈负相关，与LVEDd、LVESd、NT-proBNP、NYHA 分级呈正相关。这些结果提示了随着Tp-Te 的延长，患者心功能受损情况越严重。本研究结果显示从Q1 到Q4 组反映左心室重构的LVMI 逐渐升高，且Tp-Te 与LVMI呈正相关，提示了随着Tp-Te 的延长，慢性心力衰竭患者左心室重构程度越重。提示了Tp-Te 延长与慢性心力衰竭患者心功能恶化密切相关，可能是心力衰竭患者左心室重构的独预测因素之一。

Tp-Te 是目前无创心电学研究的一个热点，其代表了整个心脏最早复极结束至最晚复极结束时的时间间隔，是一种反映心室TDR 的电生理指标。Tatlisu 等[9]报道显示，Tp-Te 延长与心肌缺血缺氧密切相关，且是ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中院内死亡的独立危险因素。Shenthar 等[10]报道显示STEMI患者中Tp-Te 延长表示TDR 增加，心肌易损期增宽，可造成折返而诱发恶性室性心律失常（malignant ventricular arrhythm，MVA）。张敏等[11]在研究扩张型心肌病患者的Tp-Te 的结果显示，扩张型心肌病心腔扩大、心脏质量指数增大时Tp-Te 显著增大，且Tp-Te 与扩张型心肌病LVMI、LVEDd 呈正相关，与LVEF 呈负相关。Wolk 等[12]报道显示，在高血压左心室肥厚患者中Tp-Te 显著延长，提示了左心室重构或肥厚增加了TDR，从而诱发了Tp-Te 的延长。Sauer 等[13]在研究舒张性心功能障碍时的Tp-Te 结果显示，Tp-Te 延长使得E/e'、组织多普勒E 速度降低、LVMI 增加，提示了Tp-Te 越长，则患者舒张功能越差。Xue 等[14]在研究接受心脏再同步治疗的心力衰竭患者结果中显示，在置入CRT-D 后随访1年时患者Tp-Te 显著缩短，且Tp-Te 缩短者左心室重构逆转情况优于未缩短者，室性心动过速或心室颤动发生率显著低于未缩短者。李国敬等[15]在研究Tp-Te 对射血分数保留性心力衰竭患者的关系时显示，Tp-Te 延长与NT-proBNP、LVEDd 等呈正相关，心血管不良事件患者中的Tp-Te 显著长于非事件者，且Tp-Te 延长是心力衰竭患者发生心血管不良事件的独立危险因素。

Tp-Te 延长与慢性心力衰竭患者心功能和左心室重构的相关性机制可能有以下几点：（1）慢性心力衰竭患者由于心肌细胞肥大和间质纤维化，心腔结构出现明显的形态学变化以及心肌电重构，改变了正常的心肌电生理传导功能，表现为心肌中层特殊的M 细胞的延迟整流钾电流（IK）小于心内膜及心外膜，而心肌细胞整体的复极时间相对缩短，引起TDR 增大，检测心电图可显示为Tp-Te 延长[16-17]。因此Tp-Te 延长反映了心室结构和功能异常、心室重构的程度。（2）心功能障碍可导致心室壁张力显著增强，引起心肌动作电位有效不应期和总时程缩减，且缩减程度不一致亦能导致TDR 增加，Tp-Te 延长；（3）慢性心力衰竭患者左心室重构中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）和交感神经系统激活发挥了重要作用，而此类神经内分泌系统激活后大量儿茶酚胺类活性物质可引起心肌细胞电生理改变引起TDR 和Tp-Te 增加[18]。（4）慢性心力衰竭患者由于心肌细胞能量代谢异常和心肌缺血，可抑制心肌细胞膜中的L 型钙离子通道，使得复极2 相平台期时程缩减，且缩减呈现不均一性，亦能使TDR和Tp-Te 增加[19]。

综上所述，心电图Tp-Te 延长与慢性心力衰竭患者心功能恶化密切相关，可能是心力衰竭患者左心室重构的预测因素之一，应当引起临床高度关注。检测心电图Tp-Te 具有实用方便、价钱低廉等优点，且为无创性。但本研究存在一定局限性，如样本量偏小，且无法排除影响Tp-Te 的各种药物和相关因素的影响，因此还需要在今后工作中进一步完善补充。