休克指数及矫正休克指数评估急性ST 段抬高型心肌梗死患者院内死亡的预测价值

王山 张优 高传玉 戴国友 刘馨允 张军慧 程倩倩

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心血管常见的急危重症，其病情危急、进展快，患者院内病死率高达10%～11%[1]，准确的早期危险分层对于及时采取有效的治疗措施，降低病死率和不良心血管事件发生风险具有重要的意义[2]。心肌梗死溶栓治疗临床试验（the thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）评分是临床常用的心肌梗死患者危险分层工具[3]，然而其复杂的算法限制了其在临床中的应用。休克指数（shock index，SI）及相关矫正SI 是一种精确且容易评估的循环衰竭风险指数，普遍应用于危重患者的严重程度评价，其与心脏指数、每搏量、左心室每搏功、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）等生理参数呈负相关，通常认为SI 值越高，病情越重，死亡风险越大[4-5]。本研究分析了SI、修正SI（modified shock index，MSI）、年龄调整SI（age shock index，ageSI）及年龄调整修正SI（age modified shock index，ageMSI）在STEMI 患者院内死亡预测中的价值，并与TIMI 风险评分进行比较，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2011 年6 月至2012 年6月在河南省17 家医院（三级医院8 家和二级医院9 家）住院治疗、发病30d 内的STEMI 患者1 686例[6]，其中男1 224 例，女462 例，中位年龄63.54岁，死亡95 例（5.63%）；STEMI 患者诊断和治疗依照指南进行[7]，排除与经皮冠状动脉介入治疗（per cutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的围术期心肌梗死及临床资料不完整者。根据患者院内结局将患者分为存活组（1 591 例）和死亡组（95 例）。

1.2 方法

1.2.1 患者临床资料的收集 收集患者性别、年龄、既往病史（高血压、糖尿病、心绞痛等）、入院时临床特征（入院血压、心率、心肌梗死部位等）、院内治疗情况（再灌注治疗）、合并用药（阿司匹林、氯吡格雷、他汀等）及院内死亡情况（包括心源性死亡和非心源性死亡）。所有参加资料收集的工作人员均经过研究方案、STEMI 相关知识及调查表填写的培训，由河南省心血管流行病学研究中心进行质量控制。

1.2.2 TIMI 风险评分及SI 计算 见表1。TIMI 风险评分共有8 个变量，理论得分0～14 分，0～3 分低危，4～6 分中危，7～14 分高危。根据患者入院时心率、收缩压及舒张压分别计算SI 及相关矫正SI，计算方式如下：SI=心率/收缩压；MSI=心率/平均动 脉 压；ageSI= 年 龄×SI，ageMSI= 年 龄×MSI；MAP=（收缩压+2×舒张压）/3。

表1 急性STEMI 患者TIMI 风险评分表

1.3 统计学处理 采用EpiData 软件建立数据库，采用盲法双录入。采用SAS9.4 统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；绘制TIMI 风险评分、SI、MSI、ageSI及ageMSI 预测STEMI 患者院内死亡的受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）并寻找最佳截断点及对应的灵敏度、特异度、Youden指数；以就诊医院级别为高水平因素构建多层次模型，计算各指标预测STEMI 患者院内死亡的多变量调整OR值及其95%CI，以性别和年龄进行倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）对各指标效应值进行敏感性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表2。

表2 两组患者一般资料比较[例（%）]

表3 两组患者院内治疗情况比较[例（%）]

由表2 可见，死亡组中位年龄及女性患者比例均高于存活组（均P＜0.01）；死亡组既往缺血性脑卒中比例、入院前壁心肌梗死、心功能KILLIP 分级、合并心律失常比例均高于存活组，入院舒张压低于存活组，入院心率高于存活组，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。

2.2 两组患者院内治疗情况比较 见表3。

由表3 可见，死亡组患者发病12h 内接受再灌注治疗比例，院内使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、ACEI/ARB 类药物比例均低于存活组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组患者发病距溶栓时间、发病距急诊PCI 时间、发病距首次医疗接触时间、接诊30min 内溶栓及接诊90min 内PCI 比例差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 各指标ROC曲线分析 见表4。

由表4可见，ROC 曲线分析显示，age SI、ageMSI、TIMI 风险评分的AUC均高于SI、MSI。ageSI、ageMSI 的Youden 指数均高于TIMI 风险评分。

2.4 SI、MSI、ageSI、ageMSI 与TIMI 风险评分后AUC比较 见表5。

表4 不同预测指标AUC、灵敏度、特异度及Youden 指数比较

表5 SI、MSI、ageSI、ageMSI 与TIMI 风险评分AUC 比较

由表5 可见，ageSI 及ageMSI 的AUC 与TIMI风险评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05），SI、MSI 的AUC 均小于TIMI 风险评分，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 不同指标对STEMI 院内死亡预测效应值 见表6。

表6 不同指标对STEMI 院内死亡预测效应值

由表6 可见，根据各指标截断值分别将患者进行分组，调整患者合并疾病及院内诊疗情况，SI、MSI、ageSI、ageMSI 及TIMI 风险评分对STEMI患者院内死亡预测的效应值均＞1，以性别、年龄和进行倾向性评分匹配结果与多层次模型结果一致。

3 讨论

本研究回顾性分析了SI、MSI、ageSI、ageMSI 对STEMI 患者院内死亡的预测价值，并与TIMI 风险评分进行比较。研究发现，院内死亡组STEMI 患者女性比例、中位年龄、前壁心肌梗死及Killip 分级2 级及以上比例均高于存活组。ageSI 及ageMSI 预测STEMI 患者院内死亡的AUC 与TIMI 风险评分相比差异无统计学意义，ageSI 及ageMSI 的Youden 指数均优于TIMI 风险评分，多变量调整分层模型风险显示ageSI 与ageMSI 对STEMI 患者院内死亡事件具有较好的预测价值；ageSI 及ageMSI 在预测STEMI患者院内死亡方面具有较高价值。

危险评分在临床应用中的主要目的是为患者的预后提供可靠的预测价值，目前有多个评分系统可以用于急性心肌梗死患者的预后评估，其中TIMI 风险评分兼顾危险因素和再灌注时间，通常认为其用于STEMI 患者的危险分层更为准确[8]。SI 广泛用于危重患者病情严重程度及对治疗反应程度的评估。近年来，SI 及MSI 在STEMI 患者预后评估中的应用价值逐渐受到关注。Reinstadler 等[5]报道，SI 与STEMI 患者临床特征、院内主要不良心血管事件发生率有关。武佳科等[9]研究显示SI 是行PCI 的急性心肌梗死患者全因死亡及心源性死亡的独立预测因子，SI＞0.51 的患者长期预后较差。收缩压受体内儿茶酚胺水平影响较大，外周灌注不足常引起儿茶酚胺分泌增多以维持收缩压的相对正常，但是舒张压出现明显降低，使SI 在病情判断中出现偏差，MSI采用平均动脉压，将舒张压纳入进行综合评估，有助于提高病情判断的准确性[10]。本研究结果表明，SI 与MSI 评价STEMI 患者院内死亡的AUC 均＞0.7，但AUC 均小于TIMI 风险评分，且其灵敏度与Youden指数也均小于TIMI 风险评分，其预测患者院内死亡的效应值分别为4.33 和5.31，提示SI 与MSI 可以用于STEMI 患者危险分层及院内死亡风险预测，但其对患者分层及预测效果较TIMI 风险评分差。

STEMI 患者的院内死亡受多种因素影响，其中，性别、年龄、心力衰竭、心肌梗死部位，治疗延误时间等较为重要[11]。申倩南等[12]研究显示，高龄是STEMI 患者住院期间发生主要心血管不良事件的独立危险因素；本研究分析发现死亡组中位年龄显著高于存活组，与既往文献报道一致[13]，同时高龄患者心脏舒缩能力及心肌储备能力下降且再灌注比例低，导致患者院内不良结局。相比SI 和MSI，ageSI和ageMSI 考虑患者年龄对预后的影响，其中ageMSI 加入舒张压，能够较ageSI 更早地反映血流动力学变化，反映每搏输出量和体循环阻力的改变，Zhou 等[14]研究发现ageSI 与ageMSI 评估患者预后效果与GRACE 评分相当，但优于SI 和MSI。本研究发现ageSI、ageMSI 预测STEMI 患者院内死亡的AUC 均＞0.7，且其AUC 与TIMI 风险评分无统计学差异，提示其预测效果与TIMI 风险评分相当，ageMSI 灵敏度和特异度较为均衡，Youden 指数优于TIMI 风险评分，ageSI 特异度达到85.1%，Youden 指数也优于TIMI 风险评分，ageSI 与ageMSI 预测患者院内死亡效应值分别达到5.97 和4.65，提示ageSI、ageMSI 与TIMI 风险评分对STEMI 患者院内死亡发生风险的预测具有相似的能力。

预后评分不仅应具备区分度高和预测准确的特点，同时应简便易行，能够快速评估。TIMI 风险评分准确度较高，但与ageSI 和ageMSI 相比其需要的参数较多，且TIMI 风险评分计算需要收集患者既往高血压、糖尿病及心绞痛等病史信息，目前我国高血压、糖尿病知晓率较低[15-16]，且既往研究显示通过冠状动脉造影检查证实超过一半的稳定心绞痛患者不存在阻塞性病变[17]；患者提供的既往病史信息可靠性较低，而STEMI 患者大多病情危重、病情变化迅速，一些指标不能及时获取且其计算相对复杂，影响了其在临床实践中的应用。

综上所述，ageSI、ageMSI 及TIMI 风险评分均可以对STEMI 患者进行危险分层且对患者院内病死率具有较好的预测价值，但TIMI 风险评分计算需要变量较多，且患者提供的部分变量的可信度存疑，ageSI及ageMSI 计算简单，方便床旁快速获得，可以应用于我国STEMI 患者危险分层及院内死亡的预测。

本研究存在以下不足：（1）本研究为回顾性分析，研究资料来源于病历，数据可能存在一定偏倚；（2）用于计算SI、MSI、ageSI、ageMSI 的血压、心率均在入院时测量，可能会受到院前服用药物的影响；（3）缺乏随访数据，无法评估患者的远期预后。