腹膜透析患者近期发生心脑血管病事件的危险因素分析

黄益麒 沈伟钢

腹膜透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的重要方式之一，尤其适用于高龄、伴心脑血管疾病、无法建立血管瘘的患者[1]。目前发现与非尿毒症患者相比， 腹膜透析患者心脑血管疾病并发症年发生率高20 倍[2]，其中腹膜透析患者≥70%合并左心室肥大，≥30%发生心力衰竭，≥25%患有其他动脉疾病[3-5]。目前，国内对腹膜透析患者近期发生心脑血管病事件的情况及其影响因素的研究较少。本文通过观察腹膜透析患者近期（≤1 年）发生心脑血管病事件的状况，分析影响其发生的危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2010 年6 月至2019 年6 月本院肾内科腹膜透析中心的腹膜透析患者377 例，男251 例，女126 例，年龄29～82（53.76±16.27）岁。纳入标准：（1）本院置管的腹膜透析患者；（2）无心力衰竭、先天性心脏病、心律失常及脑出血、脑梗死等心脑血管疾病史；（3）持续腹膜透析≥3 个月；（4）有相应临床症状的改变。排除标准：（1）由血液透析转入者；（2）接受过肾移植；（3）年龄＜18 岁或＞80 岁。所有患者的随访终点事件为发生心脑血管病事件、终止腹膜透析、失联、死亡或腹膜透析龄＞1 年无心脑血管病事件发生。本研究经过伦理委员会审核通过，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括性别、年龄、置管年龄、体重指数（BMI）、尿毒症并发症、腹膜透析充分性[临床表现，溶质清除，包括尿素清除指数（Kt/V）、内生肌酐清除率（Ccr）、电解质平衡等]等临床资料。收集血生化及临床指标，包括：血红蛋白、红细胞分布宽度、血白蛋白、同型半胱氨酸、总胆固醇、甘油三酯、铁蛋白、血甲状旁腺素、血钙、血磷、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、叶酸等。

1.2.2 相关定义 腹膜透析患者有相应临床症状改变后，邀请心血管内科及神经内科医生会诊并根据临床指南进行诊断，其中主要心脑血管病事件定义为：（1）急性冠脉综合征[6]：心电图ST-T 段改变证实急性心肌缺血或临床表现和实验室指标结合诊断为急性心肌梗死，典型心绞痛临床表现经冠状动脉造影检查证实冠状动脉病变；（2）充血性心力衰竭[7]：临床表现静息状态或不同强度运动时有胸闷、心悸气短、呼吸困难、心动过速等，体征有心脏病理性杂音、颈静脉怒张、肝脏肿大等表现，彩色多普勒检查提示心脏功能或结构异常，同时实验室指标异常等证据存在；（3）脑出血[8]和脑梗死[9]：根据患者病史及临床表现，结合头颅CT 或MRI 诊断脑出血或脑梗死。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。单因素Cox 回归模型计算各项指标的风险比（HR），将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素Cox 回归模型分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析患者心脑血管病事件发生情况及分组 377 例患者中死亡4 例，转血液透析11 例，其他10 例，共计352 例腹膜透析患者被纳入本研究，男226 例（64.20%），女126 例（35.80%），年龄（53.76±16.27）岁。腹膜透析患者发生心脑血管病事件以心力衰竭最多，为43 例（32.33%），其次为急性冠脉综合征39 例（29.32%），脑梗死33 例（24.81%），脑出血8 例（6.02%），其他10 例（7.52%）。根据腹膜透析年限≤1 年内是否发生心脑血管病事件，将入选者分为1 年内发生心脑血管病事件组（发生组133 例）和1 年内未发生心脑血管病事件组（未发生组219 例）。

2.2 两组患者临床资料比较 见表1。

由表1 可见，与未发生组比较，发生组合并糖尿病、发生腹膜炎人数较多，置管年龄偏大，血白蛋白及叶酸水平低，Kt/V、红细胞分布宽度、血磷、HDL-C、同型半胱氨酸水平较高，差异均有统计学意义（P＜0.05 或0.01）。两组患者性别、年龄、BMI、Ccr、血红蛋白、血钙、总胆固醇、甘油三酯、血甲状旁腺素等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 腹膜透析患者1 年内发生心脑血管病事件的单因素Cox 回归分析 见表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 腹膜透析患者1 年内发生心脑血管事件的单因素Cox 回归分析

由表2 可见，合并糖尿病，发生腹膜炎、置管年龄，Kt/V、红细胞分布宽度、甘油三酯、HDL-C、血磷、同型半胱氨酸偏高及血白蛋白、叶酸水平偏低是腹膜透析患者近期（1 年内）发生心脑血管病事件的危险因素（P＜0.05 或0.01）。

2.4 腹膜透析患者1 年内发生心脑血管病事件的多因素Cox 回归分析 见表3。

表3 腹膜透析患者1 年内发生心脑血管病事件的多因素Cox 回归分析

由表3 可见，将单因素Cox 分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Cox 回归模型。结果表明：合并糖尿病，置管年龄偏大，红细胞分布宽度增大，HDL-C、血磷、同型半胱氨酸升高，血白蛋白、叶酸水平下降与腹膜透析患者1 年后发生心脑血管病事件的危险密切相关（P＜0.05 或0.01）。

3 讨论

2016 年，国际腹膜透析学会发布了《腹膜透析患者心血管疾病和代谢性疾病》临床指南，指出多种危险因素参与腹膜透析患者的心脑血管病事件[10]。但目前尚缺乏腹膜透析患者近期发生心脑血管病事件危险因素的临床研究。本研究回顾性收集并分析了本院腹膜透析患者352 例，结果显示：合并糖尿病，置管年龄偏大，红细胞分布宽度增大，HDL-C、血磷、同型半胱氨酸水平升高和血白蛋白、叶酸水平下降的腹膜透析患者近期（1 年内）发生心脑血管病事件的概率显著增大。

本研究结果表明，腹膜透析患者近期发生心脑血管病事件合并糖尿病、置管年龄偏大的比例均显著升高。其中糖尿病是成人心脑血管疾病的传统危险因素。我们推测目前国内的腹透液中含有葡萄糖，合并糖尿病的腹膜透析患者易出现血糖波动较大，诱发血管内皮功能障碍，出现钙磷代谢障碍等，导致发生心脑血管疾病[11]。而置管年龄偏大的腹膜透析患者生活自理能力降低，营养摄入、代谢、腹膜透析操作等方面均不及年轻患者，加上抵抗力下降，更易发生心脑血管病事件。因此，建议终末期肾病患者尽早选择行腹膜透析置管，同时建议合并糖尿病的终末期肾病患者选择血液透析或选择不含葡萄糖的腹透液进行透析。

本文评估了血白蛋白、红细胞分布宽度、HDL-C、血磷、叶酸和同型半胱氨酸水平对腹膜透析患者近期（1 年内）发生心脑血管病事件的影响。在Framingham 研究中[12]，已经证实血清白蛋白浓度与心血管事件发病率呈负相关，本研究亦得出相同结论。传统观点表明健康人群中HDL-C 水平与心脑血管疾病发生风险呈负相关，而本研究发现在腹膜透析患者中HDL-C 水平与心脑血管疾病发生风险呈正相关，这与传统认识不符。目前研究发现，腹膜透析患者体内因尿毒症毒素的增加，导致HDL-C正常结构发生改变，使HDL-C 抗氧化作用衰退及出现促炎作用[13]。红细胞分布宽度反映红细胞大小不等的程度，目前关于红细胞分布宽度增大与腹膜透析患者心脑血管病事件发生机制之间的关系尚不明确。结合文献[14]及本实验结果，我们推测红细胞分布宽度增大可能与终末期肾病患者体内尿毒症毒素未及时清除及体内存在微炎症状态，导致红细胞生成障碍有关。近年来，同型半胱氨酸逐渐被认可作为内皮细胞损伤的生物标志物之一。流行病学研究证明[15]，血清同型半胱氨酸水平升高加重了冠心病、脑卒中、静脉血栓等心脑血管病事件发生的风险。这与本研究结果一致。目前发现同型半胱氨酸主要通过损害血管内皮细胞，造成血栓、干扰脂质代谢及诱发炎性反应等机制影响心脑血管病事件的发生[16]。而通过补充外源性叶酸，可一定程度降低血浆同型半胱氨酸。另外，叶酸本身具有良好的抗氧化应激作用，改善内皮细胞功能，降低炎性细胞侵润[17]。因此，我们建议通过补充白蛋白、调节红细胞分布宽度、增加叶酸摄入及降低同型半胱氨酸含量、调节脂质代谢等措施降低腹膜透析患者近期发生心脑血管病事件的概率。