不同剂量低分子肝素联合糖皮质激素治疗原发性肾病综合征

张雪丽 厉洪江 付玉杰

（1郑州大学附属儿童医院 河南郑州450018；2河南省儿童医院 郑州450018；3河南省郑州儿童医院 郑州450018）

原发性肾病综合征（Primary Nephrotic Syndrome,PNS）作为泌尿系统常见病，以高脂血症、水肿、低蛋白血症及大量蛋白尿为主要表现[1]。目前激素是PNS治疗的常用药物，对90%～95%的PNS患儿较为敏感，但临床实践发现，长期使用激素将导致血液高凝状态加重，故需与抗凝药物联合使用[2]。低分子肝素属于抗血栓药物，具有抗栓、抗凝及抗纤维作用，利于减轻继发性高凝状态，但目前临床上低分子肝素使用剂量尚未形成统一标准[3]。鉴于此，本研究观察不同剂量低分子肝素联合糖皮质激素对PNS患儿肾功能、凝血指标及不良反应的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月～2019年3月我院治疗的PNS患儿102例，按随机数字表法分为低剂量组和高剂量组，各51例。低剂量组男29例，女 22例；年龄 2～12岁，平均年龄（6.37±1.24）岁；病程 2～14个月，平均病程（5.86±1.02）个月。高剂量组男31例，女20例；年龄2～12岁，平均年龄（6.32±1.25）岁；病程 2～13个月，平均病程（5.88±0.97）个月。两组基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合PNS诊断标准[4]；可耐受低分子肝素、糖皮质激素治疗者；患儿家属签署知情同意书；肝功能无明显损伤者。（2）排除标准：重度营养不良者；合并遗传性、继发性肾小球疾病者；凝血功能障碍者；合并自身免疫系统疾病者；入院前接受过相关药物治疗者。

1.3 治疗方法 两组患儿均接受泼尼松（国药准字H22021758）治疗，2 mg/（kg·d）初始剂量，晨起顿服，最大剂量≤60 mg/d。低剂量组予以低分子肝素（国药准字号 H20060191）50～100 IU/（kg·d），皮下注射，1次/12 h。高剂量组予以低分子肝素120～150 IU/（kg·d），皮下注射，1次/12 h。1个疗程14 d，两组均治疗1个疗程。

1.4 观察指标 （1）治疗前、治疗14 d后监测肾功能：采集清晨空腹静脉血，尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）、肌酐（Serum Creatinine,SCr）采用免疫比浊法测定，罗氏公司提供检测试剂盒。（2）治疗前后凝血指标水平：部分凝血活酶时间（Activited Partial Thomboplastin Time,APTT）、凝血酶原时间（Prothombin Time,PT）采用酶联免疫吸附法测定，南京森贝伽生物科技有限公司提供提供检测试剂盒，严格遵照试剂说明书操作。（3）不良反应发生情况（皮下出血、瘀斑、皮疹）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计数资料以%表示，用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后BUN、SCr、APTT、PT水平比较治疗前与治疗后两组BUN、SCr、APTT、PT水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BUN、SCr水平均低于治疗前，APTT、PT水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后BUN、SCr、APTT、PT水平比较（x±s）

2.2 两组不良反应发生情况比较 低剂量组不良反应发生率低于高剂量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

PNS属儿童时期最为常见的慢性肾脏疾病，是诱发慢性肾功能衰竭的重要原因。由于PNS患儿尿蛋白大量流失并继发高血脂症，极易存在血液高凝状态，促使肾小球内凝血、微血栓形成，进而造成肾脏损伤加重[5]。泼尼松作为常见的糖皮质激素类药物，是治疗PNS的基础药物，利于调节肾小球基底膜通透性，以此达到治疗的目的。但临床实践发现，由于患儿多伴有血液高凝状态，易对糖皮质激素类药物治疗效果造成影响，故采取何种治疗方法以改善患儿血液高凝状态显得尤为重要[6]。

低分子肝素是指肝素经降解或解聚形成的肝素片段，抗血栓作用较强，有助于降低出血风险，可通过激活蛋白酯酶，促使胆固醇经胆汁排泄，降低三酰甘油，进而缓解高脂血状态；对白细胞炎症反应产生阻碍，利于改善血管内皮损伤；作用于肾小球基底膜，发挥保护并补充其缺少的负电荷，缓解大分子蛋白漏出，改善肾功能的作用[7～8]。黄茂等[9]研究证实，在糖皮质激素治疗基础上辅以100 U/（kg·d）小剂量低分子肝素治疗，有利于改善血液高凝状态及肾脏微循环，减少肾脏微血栓形成，抑制PNS病情发展，临床应用安全性、有效性较高。何洋等[10]研究显示，糖皮质激素联合120～150 IU/（kg·d）低分子肝素使用对凝血功能无明显影响，有助于改善肾功能，提升PNS治疗效果。目前糖皮质激素、低分子肝素联合使用的临床治疗效果已获肯定，但针对该药物给药剂量仍存在一定的分歧。本研究结果显示，治疗前与治疗后两组BUN、SCr、APTT、PT水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BUN、SCr水平均低于治疗前，APTT、PT水平均高于治疗前（P＜0.05）；低剂量组不良反应发生率低于高剂量组（P＜0.05）。由此可见，糖皮质激素、低剂量或高剂量低分子肝素联合用于PNS均可达到治疗的目的，改善凝血指标及肾功能，PNS控制效果确切，但与高剂量低分子肝素治疗相比，低剂量低分子肝素治疗不良反应较少，临床应用安全性更高。综上所述，PNS患儿接受低剂量低分子肝素、糖皮质激素联合治疗有利于改善肾功能，缓解血液高凝状态，且不良反应较少。