2型糖尿病并发抑郁症的危险因素及胰岛素干预和抑郁程度关系的研究

熊万宇 梁志清

（广西壮族自治区桂林医学院 桂林541001）

糖尿病是一种慢性、多病因的代谢性疾病，目前尚无彻底治愈的方法。为控制病情需要长期坚持治疗，易出现排斥使用注射器皮下注射，或认为是病情严重的表现，加之对糖尿病并发症心存恐惧，极大地加重了患者的心理负担。其次，糖尿病的治疗是一个耗费大量金钱的过程，病程的漫长及由此带来的经济负担是导致患者滋生抑郁情绪的重要诱因。所以糖尿病患者出现心理疾患的风险较高，已有多项研究表明，2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus,T2DM）患者患心理疾病的比例明显高于普通人群，其中以抑郁症较为常见[1]。抑郁症属于一种精神障碍，患者可出现情绪消极低落、思维迟缓等症状。抑郁症与糖尿病关系密切，抑郁症的心理社会学和行为学效应是T2DM形成和出现并发症的独立危险因素，糖尿病患者易患抑郁症，抑郁症亦可诱发糖尿病，导致恶性循环、影响预后[2]。Mishra等[3]纳入300名糖尿病患者并采用简单自测抑郁量表（PHQ-9）对他们的抑郁情况进行调查后发现，T2DM并发抑郁症的概率为43.33%，其中轻度抑郁30.76%，中度抑郁40.76%，重度抑郁28.46%，并得出结论，糖尿病患者抑郁症的患病率很高。亦有研究证实，T2DM人群并发抑郁症的几率是非T2DM人群的3倍，T2DM患者产生抑郁症的可能性约为20%～60%[4]。本研究通过汉密顿抑郁量表-17（HRSD-17）评分评估患者的抑郁情况，并结合反映糖尿病病情的相关指标，如性别、年龄、体质量指数（BMI）、是否应用胰岛素、病程、糖尿病并发症数目、糖化血红蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）和总胆固醇（TC）等，分析可能导致糖尿病患者并发抑郁症的指标及使用胰岛素干预糖尿病与抑郁程度的关系，以期为临床提供指导。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 299例糖尿病患者中，发生抑郁症159例（53.18%），其中，轻度抑郁 105例（66.04%），中度抑郁52例（32.70%），严重抑郁2例（1.26%）；非抑郁症的患者140例（46.82%）。抑郁症组与非抑郁症组 HbAlc、年龄、TC、BMI、性别、是否应用胰岛素、糖尿病并发症数目相比较，差异均有统计学意义，P＜0.05；抑郁症组与非抑郁症组糖尿病病程、TG相比较，差异均无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 抑郁症组与非抑郁症组的一般资料比较

表1 抑郁症组与非抑郁症组的一般资料比较

项目 抑郁症组（n=159）非抑郁组（n=140） t/Z/χ2 P年龄（岁）糖尿病病程（年）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HbAlc（%）BMI（kg/m2）性别 男[例（%）]女[例（%）]应用胰岛素 是[例（%）]否[例（%）]糖尿病并发症数目（个）45.00±4.32 5.59±3.62 5.42±0.89 1.76±0.65 11.82±1.97 25.58±3.97 71（44.65）88（55.35）81（50.94）78（49.06）2.00±1.25 50.86±5.29 5.50±3.05 5.03±0.71 1.83±0.80 8.38±2.18 24.09±3.59 89（63.57）51（36.43）115（82.14）25（17.86）1.00±0.83-5.43-4.71-2.50-1.10 14.25-3.19 10.31 25.31-2.47 0.000 0.637 0.013 0.269 0.000 0.002 0.001 0.000 0.014

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合1999年世界卫生组织制定的T2DM诊断标准；年龄30～60岁；至少单一口服二甲双胍、磺酰脲类等降糖药物或联合使用口服降糖药物治疗，有较好治疗依从性，能遵医嘱服药或使用胰岛素；既往无精神病病史，家族中无精神病，能正常沟通交流，入组前未服用抗抑郁精神类药物及中药。（2）排除标准：1型糖尿病患者、有糖尿病酮症酸中毒等急症；近期有严重应激情况（手术等）；合并重症感染；严重心、肝、肾功能不全；患有其他内分泌疾病（甲亢、自身免疫性疾病等）；处于妊娠期、产褥期等特殊生理时期。

1.3 抑郁状态评估标准 通过电话随访、登门拜访等方式对患者进行问卷调查，采用HRSD-17量表进行评分。＜8分为无抑郁；8～16分可能有抑郁（轻度抑郁）；17～23分为确定有抑郁（中度抑郁）；≥24分为重度抑郁。根据HRSD-17评分结果将患者分为非抑郁组（＜8分）与抑郁组（≥8分）。

1.4 观察指标 比较抑郁症组与无抑郁症组患者的性别、年龄、体质量指数、是否应用胰岛素、病程、糖尿病并发症数目、糖化血红蛋白、血脂水平（TG、TC）等。

1.5 使用胰岛素干预T2DM病情情况 将抑郁症组的T2DM患者，根据是否使用胰岛素将其分为非胰岛素干预病情组（仅口服降糖药控制血糖）81例和胰岛素干预糖尿病病情组（口服降糖药物联合胰岛素治疗）78例，并比较两组患者在使用胰岛素治疗后的抑郁程度有无差异。

1.6 统计学处理 数据处理采用SPSS19.0统计学软件，正态分布的计量资料以（x±s）表示，计量资料采用t检验；不符合正态分布的资料以M（P25～P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；应用Logistic回归进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响T2DM并发抑郁症的危险因素分析Logistic回归分析显示，糖化血红蛋白（OR=2.680，95%CI 为 1.426～4.635）、 年 龄 （OR=2.431，95%CI 为 1.154～5.226）、 性 别 （OR=3.055，95%CI为 1.345～7.040）、糖尿病合并症数目（OR=1.802，95%CI为 0.825～4.025），故糖化血红蛋白、年龄、性别、糖尿病并发症数均是T2DM抑郁症发病的独立危险因素。见表2。

表2 影响T2DM并发抑郁症发生的危险因素

2.2 使用胰岛素对T2DM并发抑郁症的影响 治疗后，T2DM并发抑郁症使用胰岛素治疗组的抑郁程度较非胰岛素治疗组轻，差异有统计学意义，χ2=8.42，P＜0.05。见表 3。

表3 使用胰岛素对T2DM并发抑郁症的影响（例）

3 讨论

本研究通过Logistic回归对抑郁组与非抑郁组间有显著差异的指标进行分析，旨在分析T2DM并发抑郁症的独立危险因素，为临床上预判T2DM患者并发抑郁症及控制抑郁提供参考。另外，本研究通过对比抑郁组人群中应用胰岛素与不应用胰岛素患者的抑郁程度发现，胰岛素使用者抑郁程度轻于不使用胰岛素者（P＜0.05）。抑郁症组糖化血红蛋白水平为（11.82±1.97）%，表明抑郁症患者血糖普遍控制不佳。HbAlc能有效反映糖尿病患者过去1～2月内血糖控制情况，不受受试者当时血糖水平、使用药物及胰岛素等治疗手段的影响，可作为“金标准”反映患者的血糖控制情况[5]。目前，中华医学会糖尿病学分会（CDS）推荐血糖控制目标为：HbAlc≤7%。Darwish等[6]研究表明，在HbAlc＞7%即血糖控制欠佳的T2DM人群中，易出现疲劳现象，并且在精神障碍诊断与统计手册（DSM）以及流行病学研究中心抑郁量表（CES-D）中均将“疲劳”作为评价抑郁的项目之一。本研究中糖化血红蛋白高为并发抑郁症的危险因素，血糖水平影响T2DM患者并发抑郁症，考虑这可能是由于血糖水平偏高会损伤患者认知功能所致。已有研究表明，高血糖使多元醇通路活化后生成相应的代谢产物及己糖胺途径的葡糖糖分流增加，进而使糖尿病患者认知功能缺陷[7]。血糖控制欠佳者机体易呈现应激状态，此时下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）正常功能遭受影响，促肾上腺皮质释放激素（CRH）增多，CRH过度可引起食欲减退、性功能障碍等典型抑郁症表现[8]。年龄同样是影响T2DM并发抑郁症的危险因素。Berge等[9]认为40岁左右的糖尿病人群共病抑郁症的概率相对其它年龄段的非糖尿病患者高2倍。本研究得出T2DM使用胰岛素治疗组和非胰岛素治疗组之间的年龄相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表1显示，抑郁症组患者年龄比非抑郁症组小，说明中青年糖尿病患者比其它人群更易出现抑郁症，这与Jaworski等[10]的研究结论相符。这可能是由于该年龄阶段人群需承担赡养老人、抚养子女的责任，且需要面对复杂的人际关系，在多重压力的影响下易导致心理疾病发生[11]。李庆等[12]调查分析了180例糖尿病患者，其中并发抑郁65例，女性达44例（67.7%），明显高于男性（32.3%），抑郁组和非抑郁组患者性别构成相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于应激状态下，女性比男性更容易产生焦虑的负面情绪，日常生活中，女性遭遇突发事件更多，且收入水平普遍低于男性，缺乏社会安全感。除糖化血红蛋白、年龄及性别外，糖尿病患者并发症（大血管病变、微血管病变等）的发生也会对抑郁情绪的出现产生影响，这是由于并发抑郁症导致治疗费用增加且急诊住院率、死亡率、致残率更大，这都会使其心理负担加重，故并发症数目越多，抑郁程度越重，抑郁症的患病率越高，且抑郁状态有加重的倾向[13]。既往研究发现，血糖控制欠佳会破坏中枢神经系统的血糖平衡，下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃会使皮质醇激素水平升高，导致内分泌失调，进而引起海马前后突出结构改变，且过多的皮质醇激素对神经组织的再生具有负面影响[14]。由此可见，糖尿病神经系统并发症对并发抑郁的影响尤其明显。肥胖的T2DM患者存在BMI较高和血脂水平（TG、TC等）的紊乱，本研究亦提示除上述独立危险因素外，BMI、TC与T2DM并发抑郁症相关，这是因为肥胖易增加身心压力，导致负面情绪产生，并影响中枢神经系统尤其是下丘脑-垂体-肾上腺素轴的内分泌功能，同时血脂紊乱是并发心血管疾病的危险因素，而心血管疾病同样影响患者生活质量及情绪。本研究统计学分析结果未将BMI、TC作为独立危险因素，考虑这是由于样本量较小及所选患者本身病情的特异性所致。

本研究按是否使用胰岛素治疗将糖尿病并发抑郁症组分为两组，发现组间患者抑郁程度相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与伍丽霞等[5]研究结果一致。这可能是由于胰岛素通过降低血糖水平可减轻患者应激状态，从而改善抑郁。对于糖尿病患者而言，无论从控制病情还是防止、改善抑郁的角度出发，只要存在适应证，都应尽早使用胰岛素治疗。对于T2DM并发抑郁症的患者，一般糖尿病治疗联合心理干预对缓解抑郁、控制糖尿病病情具有较好的效果。医疗机构、社区应针对糖尿病人群（尤其是女性及中青年）积极开展糖尿病科普教育及卫生宣教活动，及时进行针对性心理支持，从而使糖尿病患者对自身疾病的认知健全，克服悲观失望情绪，树立信心，并激发社会责任感，使其更加配合治疗。医务工作者应协助患者了解糖尿病防治知识，提高患者治疗依从性，使其合理运用饮食、运动疗法，同时指导患者正确服用降糖药物并引导其对胰岛素有正确的认知，避免产生排斥心理导致自行停药、更改治疗方案而影响疗效，导致病情进展。但是本研究为回顾性研究，所以无法获得治疗前患者的抑郁程度评分，存在局限性，电话回访不能直接观察患者的表情，存在一定误差，但其优点是可获得比较广泛的研究对象，患者也比较能表达真实的内心想法，上述缺陷期望在以后的前瞻性研究中去进一步研究探索。