急性缺血性脑卒中取栓术后发生颅内出血性转化的危险因素

张兵军 石乃华 时小利 刘广 张萌 郑丁丁

[摘要]目的 探讨急性缺血性脑卒中（AIS）取栓术后发生颅内出血性转化（HT）的危险因素。方法选取在本院接受机械取栓术治疗的AIS患者173例，通过查阅病历和问卷调查采集患者年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）和冠心病病史、用药史及美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）等基本信息。在术后即刻及连续2天头颅CT平扫评估是否发生取栓术后颅内HT以及脑梗死，采用Logistic回归模型揭示颅内HT的危险因素。结果术后发生HT30例（17.34%）。HT组患者糖尿病、脑卒中/TIA，冠心病患病率及入院NIHSS评分均高于无颅内HT组（均P<0.05）。颅内HT组患者高血压患病率低于无颅内HT组（χ²=5.82，P<0.05）。Logistic回归分析显示，糖尿病（OR=2.27，95%CI=1.86～3.11，P<0.01）、脑卒中/TIA（OR=2.54，95%CI=2.01～3.46，P<0.01）、冠心病（OR=1.87，95%CI=1.23～3.57，P<0.01）和NIHSS评分（OR=1.18，95%CI=1.05～1.47，P<0.01）是AIS患者颅内HT的独立危险因素。高血压（OR=0.51，95% CI=0.28～0.83，P<0.01）是AIS患者颅内HT的保护因素。结论糖尿病、脑卒中/TIA和冠心病以及高入院NIHSS评分可增加AIS患者取栓术后发生颅内HT的危险。血压控制的高血压患者可降低AIS患者取栓术后发生颅内HT的危险。

[关键词]急性缺血性脑卒中;取栓术;出血转化;危险因素

中图分类号：R743 文献标识码：A 文章编号：1009-816x（2019）05-0429-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.05.013

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是临床上常见病[1]。其发病急，病情进展快，发病率、致残率和致死率均较高[2，3]。在早期时间窗内（3.0～4.5h）进行静脉溶栓治疗是AIS的主要治疗方法[4，5]。然而，仅有3.0%～8.5%的AIS患者能够在3.0～4.5h的时间窗内进行静脉溶栓治疗。此外，静脉溶栓术存在再出血发生率高、血管再通率低、临床上应用受限等问题，取栓术有较高的再通率，已经在各级医院得到了逐渐的推广[6]。然而，其在临床应用中的并发症引起了广泛重视，其中颅内出血性转化（hem-orrhagic transformation，HT）是常见并发症的一种[7]。它发生在10%～40%的AIS患者中[8]。因此，发现AIS取栓术后发生颅内HT的危险因素并采取相应的预防措施降低HT的风险、改善患者的预后变的至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2017年6月至2018年12月在我院接受机械取栓术治疗的AIS患者173例。纳入标准：（1）年龄大于18岁;（2）头颅CT未见出血灶，MR血管造影或DSA显示颅内大血管闭塞;（3）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分8～30分。排除标准：（1）存在严重脏器病变不能接受取栓术者;（2）3个月内有脑卒中发作病史;（3）有颅内动静脉畸形、蛛网膜下腔出血、颅内出血或肿瘤病史;（4）家属或者患者拒绝签署知情同意书。173例患者中，女70例，男103例，年龄38～80岁，平均（58.92±10.33）岁。体质量指数（BMI）（26.07±2.31）kg/m²。其中合并有高血压患者133例（76.88%），糖尿病患者59例（34.10%），脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者26例（15.03%），冠心病患者27例（15.61%）。患者入院NIHSS评分（20.22±4.32）分。服用他汀者33例（19.08%），抗血小板者42例（24.28%），抗凝药者16例（9.25%）。服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）者30例（17.34%），钙通道阻滞剂者6例（3.47%），其他抗高血压药者33例（19.08%）。颅内HT患者30例（17.34%）。无颅内HT患者143例（82.66%）。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者在参与本研究前均签署知情同意书。

1.2 方法：通过查阅病历和问卷调查采集患者基本信息：年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、腦卒中/TIA、冠心病病史）、用药史及NIHSS评分。高血压患者血压控制在理想范围（即130/80mmHg）。

1.2.1 治疗方法：术前给予患者鼻饲或口服氯毗格雷300mg。采用Seldinger技术进行单侧股动脉穿刺，穿刺成功后将6F导管鞘置入。在泥鳅导丝引导下，将6F导管（或球囊导管）插入责任动脉。在微导丝引导下将Rebar-18（或Rebar-27）微导管（ev3 Inc，美国）、solitire-ab 4（或6）*20mm支架（ev3 Inc，普利茅斯，MN）植入闭塞动脉。血栓取出术后血管造影显示狭窄率超过70%，则进行支架植入。如果支架释放后发生急性血栓，则通过微导管注射替罗非班注射液。

1.2.2 颅内HT评估：术后立即进行CT检查确定是否发生颅内出血，连续2天行头颅平扫CT评估是否发生取栓术后颅内HT以及脑梗死病灶的情况。

1.3 统计学处理：采用SPSS 22.0版统计软件进行分析，连续资料（x±s）表示，采用t检验。计数资料的比较采用卡方检验。采用单因素分析探索颅内HT的危险因素，并将单因素分析中有意义的变量纳入多因素Logistic模型，采用后退法分析影响颅内HT的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较：颅内HT组患者糖尿病、脑卒中/TIA、冠心病患病率以及入院NIHSS评分均高于无颅内HT组（P<0.05）。颅内HT组患者高血压患病率低于无颅内HT组（P<0.05），而年龄、性别、BMI以及既往用药史差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 AIS患者颅内HT发生的危险因素回归分析：Logistic回归分析显示，糖尿病、脑卒中/TIA，冠心病和高NIHSS评分是AIS患者预后发生HT的独立危险因素。高血压患者血压控制理想范围是AIS患者颅内发生HT的保护因素，见表2。

3 讨论

急性颅内大血管闭塞引起的AIS往往导致急性大面积的脑梗死，致残率和致死率均比较高。因此快速、安全的进行血流重建是治疗AIS的主要目的。机械取栓术治疗AIS患者效果显著[9，10]。然而，术后并发症仍是一大难题[11]。先前的研究表明，取栓术后并发颅内HT是AIS患者预后不良和死亡主要危险因素[7，12]。

AIS患者取栓术后颅内HT是一种较为常见的并发症。因此，发现AIS取栓术后颅内HT的危险因素，并采取相应的预防措施是非常重要的。张元媛等[13]的研究发现，糖尿病和基线NIHSS高评分是AIS患者机械取栓治疗后转归不良的独立危险因素。Saposnik事[14]的研究发现，基线血糖水平高、卒中严重程度、基础心脏疾病等均可增加AIS患者溶栓治疗后有症状脑出血的风险。一项来自韩国纳入了365例AIS患者的回顾性队列研究也证明：入院NIHSS评分升高是AIS患者取栓术后并发颅内HT的独立危险因素，HT发生风险随着入院NIHSS评分的减少而降低[Is]。这些均与本研究结果：糖尿病、脑卒中/TIA、冠心病和高NIHSS评分是AIS患者颅内HT的独立危险因素相一致。长期高血糖会加重血管壁营养不良和缺氧，导致血管壁更加容易变性、坏死，并促进血脑屏障的破坏。因此糖尿病、脑卒中/TIA、冠心病患者和较高的入院NIHSS评分可以增加机械取栓术后HT得发生风险。

汤媛媛等[16]纳入了665例AIS患者的研究发现，HT组患者有高血压者20例，患病率为29.4%，未发生HT组患者有高血压者331例，患病率为55.4%。同时他们进行的多因素Logistic回归分析显示，高血压是HT的保护因素。本研究发现高血压是AIS患者取栓术后颅内HT的保护因素之一。可能是由于高血压病引起全身小动脉（包括脑部小动脉）硬化，进而影响了脑血管侧枝循环的建立，从而导致HT的发生风险降低。综上所述，糖尿病、脑卒中/TIA、冠心病以及高入院NIHSS评分可增加AIS患者取栓术后发生颅内HT的风险。针对此类患者应进行仔细筛查，与患者和其监护人及时做好充分的沟通，加强围手术期的管理。高血压可降低AIS患者取栓术后发生颅内HT的危险。但过高的血压对HT也会造成影响，本文高血压患者血压都控制在理想范围。

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（收稿日期：2019-4-3）

作者单位：053800 河北省深州市医院

作者简介：张兵军（1980-），主治医师

通讯作者：石乃华，主治医师，E-mail：sdkjuvb@126.com