1例动脉源性急性缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤的抗栓方案的分析

陈瑾瑾 ，康 雷 ，李 琴 *

1上海交通大学附属第一人民医院 临床药学科，上海 200080；

2南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）药学部，南京 210006

急性缺血性脑卒中（AIS）的抗血栓治疗包括溶栓、抗血小板和抗凝。对于动脉粥样硬化血栓形成的短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中患者，推荐抗血小板治疗；对伴有心房颤动的TIA或缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗[1]。而对于一个动脉源性AIS合并非瓣膜性房颤（NVAF）患者，需权衡利弊制定个体化抗栓方案。本文介绍了临床药师参与一例动脉源性AIS合并NVAF患者抗栓方案制定的过程，以探讨此类患者抗栓的药学服务。

1 临床资料

患者，男，66岁，因“突发性右侧肢体活动不利”于2018年11月5日入院。患者当日17:00左右餐中饮酒时，突发右侧肢体无力，手中酒杯滑落，伴有头痛，言语混乱。19:00于本院急诊行头颅CT平扫示：两侧基底节区腔隙灶；右侧顶叶似脑软化。心电图示：房颤伴快速心室率。患者既往5~6年前有脑出血史（病因未明），遂未予溶栓治疗，予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片及其他对症治疗，以“脑梗死”收住我院。既往有高血压史6年。

入院查体：右侧额纹稍浅，双眼瞳孔正大等圆，光反射正常，眼球活动自如。右上肢肌力5-级，右下肢肌力4级，左侧肌力正常，双侧感觉对称。四肢腱反射正常，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：3分。入院诊断为“脑梗死、高血压、房颤、脑出血个人史”。

治疗经过：完善相关检查，予阿司匹林肠溶片100 mg qd及氯吡格雷片75 mg qd双联抗血小板，同时予他汀类调脂。颈部CTA示：左侧颈总动脉远段软斑块，约15 mm，管腔狭窄约25%。头颅血管MRI平扫示：左侧丘脑及颞叶急性脑梗死。双侧额顶叶及侧脑室周围、桥脑多发缺血性病灶及腔隙性梗塞灶，右侧顶枕叶软化灶。医生诊断为大动脉粥样硬化性卒中，发病机制可能为动脉-动脉型。患者心电图示：房颤伴快速心室率。药师建议调整抗栓方案，医生接受，于发病后第9天停用抗血小板药物，改用达比加群酯胶囊110mg bid口服抗凝治疗。

2 分析与讨论

2.1 患者抗栓方案的选择

依据患者心电图和心超声结果诊断为NVAF，其CHA2DS2-VASC评分4分（高血压1分，卒中史2分，年龄＞65岁1分），HAS-BLED评分3分（卒中史1分，出血史1分，年龄＞65岁1分），依据“指南”[2]应长期抗凝治疗，但患者本次发病诊断为大动脉粥样硬化性卒中，指南[1]推荐使用抗血小板药物。对于该类动脉源性AIS合并NVAF的抗栓治疗在国内外“指南”[1，2]中并未作出明确推荐，对于该类患者选用抗凝还是抗血小板，抑或是抗凝联合抗血小板药是抗栓治疗选择的关注点。

WARSS[3]（华法林、阿司匹林复发性脑卒中研究）、WASID[4]（华法林、阿司匹林治疗症状性颅内疾病研究）以及ESPRIT[5]（欧洲/澳大利亚可逆性缺血性脑卒中预防试验）等随机临床试验发现，对于非心源性卒中患者，抗血小板和抗凝在降低缺血性脑卒中风险方面的获益均无显著性差异；但是抗凝治疗时，发生严重出血和死亡风险似乎更高。故在目前“指南”[1]中，对非心源性AIS患者推荐使用抗血小板药物而非抗凝药物。循证医学证据已表明，单独抗凝治疗与抗血小板治疗都能预防非心源性的卒中，考虑该患者为非心源性卒中合并非瓣膜病房颤，且不存在口服抗凝药禁忌，药师建议医生对该患者给予抗凝治疗。

2.2 抗凝治疗的启动时机

目前，对于卒中合并房颤患者启动抗凝治疗的具体时间尚无统一意见。国内“指南”[6]建议，伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，在出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗，而出血风险高的患者应适当延长抗凝时间；欧洲“指南”[7]建议1-3-6-12原则，根据患者卒中严重程度启动抗凝治疗；美国“指南”[1]推荐大多数合并房颤的脑栓塞患者在发病后4~14天启动抗凝治疗。

对于合并房颤的缺血性脑卒中或TIA患者，鉴于早期启动抗凝或可增加脑出血风险，或导致出血转化，各指南在启动抗凝时间上均有所延迟。该患者体征和影像学检查提示为轻型脑卒中，但考虑其既往有脑出血史，药师评估患者缺血的严重程度和出血转化的风险，建议在排除出血转化后再启动抗凝治疗，医生表示接受。患者于发病后第9天复查头颅CT，排除出血后启动抗凝治疗。

2.3 患者抗凝药物的选择

该患者出血风险高危，且有脑出血史，需慎重选用抗凝药物种类。对于因房颤引起的心源性缺血性卒中患者，达比加群酯、利伐沙班等非维生素K拮抗剂（NOAC）与华法林一样有效、安全[8，9]，且 NOAC与华法林相比具有较低的颅内出血发生率[1，2]。但目前AIS后如何选用各NOACs缺乏相关的RCT研究数据[2]，仅有小规模的观察性研究证实[10]，达比加群酯在治疗AIS 30天内无患者出现症状性颅内出血。在综合考虑临床证据、出血风险、用药依从性等因素，建议患者口服达比加群酯110 mg bid抗凝。

2.4 药学监护与宣教

用药期间评估患者肝肾功能，嘱患者注意有无出血倾向。对患者进行用药依从性教育，并告知患者服用达比加群酯胶囊应以温水整粒吞服，餐时或餐后服用均可，如漏服本品，在距下次用药时间＞6 h，仍能补上漏服的剂量；如距下次用药＜6 h，则不再补服，不可为弥补漏服剂量而使用双倍剂量。

3 小 结

目前临床“指南”中对动脉源性AIS合并NVAF患者的抗栓治疗尚无明确的推荐。循证医学研究表明，对于非心源性的卒中，抗凝药物与抗血小板药物在降低缺血性脑卒中风险方面的获益均无显著性差异。因此，临床药师建议，对于该类患者的抗栓治疗仍以抗凝为主，而启动抗凝治疗的时机和最佳抗凝药物的选择需个体化。