2例NUDT15基因型为TT型的患者服用硫唑嘌呤致白细胞减少*

束 庆，王世颖，朱怀军，李丹滢，葛卫红**

南京大学医学院附属鼓楼医院 1药学部；2风湿免疫科，南京 210008

硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）因其疗效确切，故在临床广泛应用于肿瘤、器官移植的治疗。近年来更多地被“指南”推荐小剂量（50~150 mg·d-1）治疗自身免疫性疾病，如炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematous，SLE） 及干燥综合征 （Sjo¨gren syndrome，SS）等。由于该药疗效的发挥主要通过干扰嘌呤代谢，影响嘌呤合成，进而抑制细胞DNA、RNA及蛋白质的合成，因此AZA对核酸更新、复制活跃的正常组织尤其是骨髓干细胞有很强的抑制作用，从而对血液系统有明显的副作用。有研究显示，其导致的亚洲人群白细胞减少这一不良反应率高达32.6%[1]。此前，美国食药监局（FDA）推荐服用该药前，患者需监测与AZA代谢成影响嘌呤代谢的6-硫鸟嘌呤核苷 （6-TGNs）的硫嘌呤甲基转移酶 （thiopurine S-methyltransferase，TPMT）的基因型，来评估患者用药后发生白细胞减少的风险。但需要指出的是，亚洲人群该位点的突变频率仅为3%[2，3]。因此，临床时常遇到TPMT酶活性正常的患者在服用AZA后出现白细胞减少的情况。新近研究提示：核苷酸焦磷酸酶 15（nucleoside diphosphate-linked moiety X-type motif 15，NUDT15）可能成为评估亚洲人群服用AZA发生白细胞减少不良反应的有效指标[4]。现报道2名TPMT为正常代谢活性的TT型患者、而NUDT15的基因型均为导致酶活性减低的全突变型TT型，在服用AZA后出现了白细胞减少的临床案例。

1 病例资料

患者A，女，22岁，因“多关节疼痛2年，眼睑红肿，咳嗽1周”于2016年11月19日入住我院。患者2年前无明显诱因下出现全身多关节疼痛。查自身抗体：抗核抗体1∶1000，抗SSA阳性，腮腺造影符合“干燥综合征”改变，诊断为SS。自2014年起，患者以泼尼松、羟氯喹、环孢素、甲氨蝶呤等治疗。2015年4月因反复白细胞偏低停用甲氨蝶呤，加用他克莫司。2016年10月26日复查尿蛋白较前增多，停用他克莫司，加用AZA（50 mg qd）。11月12日患者无明显诱因下出现左眼上眼睑红肿、咳嗽；后查血常规示白细胞计数2.8×109/L；遂停用所有口服药物，予重组人粒细胞刺激因子治疗；11月17日复查示白细胞计数1.6×109/L。查骨髓病理示：骨髓组织增生减低，粒细胞系增生减低，可见原始粒细胞及中性中晚幼粒细胞。测定患者红细胞 （red blood cell，RBC）内AZA活性代谢产物6-TGNs的血药浓度为347.5pmol/8×108RBC。查与AZA代谢相关的酶基因多态性，结果为：TPMT*3基因型为TT（野生型），NUDT15 R139C基因型为TT（全突变）。

患者B，女，26岁，因“颜面部红斑，脱发半月”于2019年1月9日入住我院。患者于12年前无明显诱因下出现颜面部红斑，为蝶形分布，伴皮疹，伴光敏，查抗ds-DNA抗体阳性，诊断为“系统性红斑狼疮”。自2007年起，予泼尼松、羟氯喹治疗。追忆2018年12月16日患者因颜面部再发红斑就诊本院，加用 AZA（50 mg、1 次/d）进行治疗，用药后出现脱发，牙龈肿痛，伴口腔溃疡；12月21日查血常规示白细胞计数1.5×109/L，遂停用AZA，予重组人粒细胞刺激因子治疗。2019年1月7日于门诊复查，示白细胞计数2.6×109/L，入院后患者测定AZA代谢产物6-TGNs血药浓度为122.9pmol/8×108RBC，测定TPMT*3基因型为TT，NUDT15基因型为TT。

2例患者入院后都给予皮下注射重组人粒细胞刺激因子，以促进白细胞增长，同时以泼尼松和免疫抑制剂控制原发病，以抗生素治疗感染；此外，辅以碳酸钙及骨化三醇补钙及质子泵抑制剂护胃等治疗措施，以预防糖皮质激素副作用。经治疗后，两例患者白细胞计数恢复正常水平，予以出院。

2 讨 论

患者A于2014年诊断为SS后服用糖皮质激素及免疫抑制剂如羟氯喹、甲氨蝶呤及他克莫司等，这些药物中仅甲氨蝶呤导致的白细胞减少副作用在临床较常见。2015年患者已停用甲氨蝶呤，羟氯喹和他克莫司对血液系统的副作用基本罕见。2015年后，患者服用这些药物至2016年11月期间未出现过白细胞减少，因此可以基本排除本次出现的白细胞减少是由以上药物所致。虽然SS也对血液系统有影响，但患者近一周无诱因下出现左眼上眼睑红肿、咳嗽，考虑由于骨髓抑制导致的免疫细胞数量下降、引起的上呼吸道感染所致，非原发病活动表现。且患者住院期间骨髓病理示：骨髓组织增生减低、粒细胞系增生减低、红细胞系增生极度低下、巨核细胞系增生减低。药源性的急性造血停滞可见于服用AZA的患者，其在服用AZA约20天后出现白细胞减少并进而发展为骨髓增生减低。综上，因此推断患者A的白细胞减少的原因是由AZA引发，而非原发病SS活动或其他用药导致。

患者B于2007年诊断为SLE后一直服用糖皮质激素及免疫抑制剂羟氯喹，期间未出现过白细胞减少，且患者发生白细胞减少前仅加用了AZA，而后停用AZA，继续维持原先的两种药物治疗原发病，同时使用注射用重组人粒细胞刺激因子后白细胞逐渐恢复至正常水平。因此，推断患者B的白细胞减少也是由AZA引发的不良反应。

此前，美国FDA推荐的预测患者发生白细胞减少风险的TPMT基因在欧美人群突变频率约为10%，但亚洲人群突变频率仅约3%[2]。因此，提示TPMT基因型测定对亚洲人群的预测效能有限。新近更多的研究表明，NUDT15的基因多态性与亚洲人群服用AZA发生白细胞减少密切相关[3，4]。NUDT15作为核苷酸焦磷酸酶，属于水解酶超家族中的一员，其能使巯嘌呤药物的活性代谢物TGTP和TGDP（统称为6-TGNs）脱磷酸，进而防止其掺入DNA，并负面影响巯嘌呤药物的细胞毒性作用[4，5]。因此，NUDT15 R139C位点发生了突变，就会导致巯嘌呤药物的细胞毒性增强。将分别携带有NUDT15 R139C野生型（C/C）及突变基因（C/T+T/T）的细胞暴露于同等剂量6-MP后，发现后者的细胞坏死概率显著增高[3]。目前，随着NUDT15基因多态性与服用AZA的IBD患者的研究越来越多，因此，该位点已被纳入《中国炎症性肠病治疗药物监测专家共识》，认可该位点具有较高的灵敏性和特异性，可预测包括我国在内的亚洲人群使用嘌呤类药物发生骨髓抑制的风险[6]。而上述服用AZA后出现白细胞减少的两例患者TPMT*3基因型均为野生型 （TT），酶活性正常，而NUDT15基因型均为全突变型（TT），即酶活性极低（poor metabolizer，PM）。 文献报道，NUDT15 全突变基因型患者耐受巯嘌呤类药物的剂量仅为常用剂量的8.3%[7]或者是酶活性正常 （CC）患者剂量的22%[8]。而患者B在服用AZA后出现了脱发，也与文献报道的NUDT15基因突变相关[4]。

关于硫唑嘌呤活性代谢产物6-TGNs血药浓度与不良反应的关系，目前研究结果仍无定论：在较小样本量的心脏移植患者的研究得出当6-TGNs血药浓度大于450 pmol/8×108RBC时，会出现骨髓抑制不良反应[9]；也有研究显示，患者在较低的6-TGNs浓度即发生了该不良反应；还有患者在代谢物浓度高于这个阈值时，却并未出现不良反应[10]。此2例出现白细胞减少，所测6-TGNs的血药浓度，分别为347.5 pmol/8×108RBC 和 122.9 pmol/8×108RBC，均未超过450 pmol/8×108RBC。而目前6-TGNs血药浓度在《中国炎症性肠病治疗药物监测专家共识》中，仅表明用于指导患者个体剂量调整来获得更好的疗效。

综上，由于对亚洲人群研究的增多，提示NUDT15与巯嘌呤类药物导致的白细胞减少密切相关，基因多态性检测可协助医师开展个体化精准用药，保障用药患者的安全性。因此，临床药师建议，有条件的医疗机构可开展NUDT15 R139C基因型的检测，来预测患者服用巯嘌呤类后出现白细胞减少的风险，对该基因位点为突变的患者，需要减量服用巯嘌呤类药物剂量，同时嘱咐服药患者定期监测血常规和6-TGNs血药浓度，来保证患者合理安全用药。