综合干预 促进肿瘤辅助治疗药物的合理使用*

盛玉青，李琦恒，王 艳，陈嘉欣

镇江市第一人民医院 药剂科，江苏镇江 212004

恶性肿瘤是严重威胁人类身体健康的常见疾病，我国每年死于恶性肿瘤的人数约占总死亡人数的四分之一，已经成为死亡的一、二位原因，而且恶性肿瘤的发病率和死亡率呈连续增长趋势[1]。目前恶性肿瘤的治疗有手术切除、放射治疗、化学治疗、靶向治疗和免疫治疗等方法，其中化学治疗仍然是必不可少的手段，靶向治疗和免疫治疗经常需要与化学治疗联合或序贯使用。由于化学治疗的毒副作用较多，患者在化疗的同时往往需要使用肿瘤辅助治疗药物来对症治疗或预防处理，从而减轻化疗的毒副反应，保证化疗药物的正常使用，提高治疗的效果。倘若临床医生没有严格把握肿瘤辅助治疗药物的使用适应症及用法用量等，临床就会出现不合理使用肿瘤辅助治疗药物的现象，加重患者的医疗负担，造成医疗资源的浪费。为严格管控肿瘤辅助治疗药物在临床的合理使用，本院从2015年起，通过行政和技术等多种手段从用药前、后对肿瘤辅助治疗药物进行综合干预，取得了较好的效果。

1 材料与方法

从医院计算机信息管理系统调取我院肿瘤科2015~2017年肿瘤辅助治疗药物相关数据，包括药品名称、规格、用量、用药金额、出院患者人数等。所有数据均采用Excel 2010软件进行处理，计算出各年度肿瘤用药总金额、肿瘤辅助治疗药物总金额、肿瘤辅助治疗药物的药占比及人均费用。

根据肿瘤辅助治疗药物的药理作用，将肿瘤辅助治疗药物分为促进骨髓造血药、止吐抑酸药、镇痛药、抑制破骨细胞药、保肝药、免疫调节药、抗癌中成药及其它共8类。根据分类，分别计算出各年度各类药品的销售金额与构成比，并进行排序。

采用WHO推荐的限定日剂量Defined-Daily-Dose（DDD）计算药物的用药频度（DDDs），公式：

根据DDDs对各年注射用肿瘤辅助治疗药物进行排序。DDDs值越大，反映该药的选择倾向性越大，用量越大；反之，选择性越小，用量越少。

分别抽取2015~2017年3年间肿瘤科出院病历各200份，对肿瘤辅助治疗药物的合理性进行点评；点评项目包括注射用肿瘤辅助治疗药物品种数、适应症是否合理、用法用量是否合理、是否有重复用药、化疗药物预处理是否合理等。

2 综合干预措施

自2015年起，本院从用药前、后分别通过行政和技术手段对肿瘤辅助治疗药物进行综合干预，措施如下：

2.1 用药前干预

2.1.1 行政干预 本院在医院药事管理与药物治疗学委员会下成立肿瘤治疗药物和肿瘤辅助治疗药物管理工作小组，其由医务部、临床科室、信息科、护理部、药剂科等部门专家组成，每季度召开1次例会，讨论和确定肿瘤辅助治疗药物目录和分级目录，并依据药品说明书、相关诊疗规范和指南等，结合本院实际情况制订了《肿瘤辅助治疗药物使用规范》。

2.1.2 技术干预 （1）临床药师干预：临床药师定期对肿瘤科的医生进行肿瘤治疗药物及肿瘤辅助治疗药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，根据专业技术职称授予不同级别的处方权。处方审核为用药前干预的重要手段，临床药师在查房时对病区用药医嘱进行审核，发现化疗药物预处理不合理（如紫杉醇注射液未规范使用抗过敏药物等）、无适应症使用肿瘤辅助治疗药物（如非化疗引起的贫血而使用促红细胞生成素等）或其它不合理用药时与临床医生沟通，及时更改医嘱；PIVAS药师在药品调配前再次进行审核，发现用法、用量或溶媒选择不合理等情况，及时与处方医生沟通，减少不合理用药问题。

（2）信息技术干预：医院计算机系统通过预先设置，限定了部分肿瘤辅助治疗药物的适用人群、每日最大剂量，并有重复用药的提醒。如果医生开具医嘱时超出该药的适应症（如硫辛酸用于肿瘤患者的辅助治疗），或药物剂量超出设定的最大范围（如格拉司琼日剂量超过9 mg），或当天同时使用昂丹司琼和帕洛诺司琼等同类药物（重复用药）时，系统会跳出提示框，自动拦截这些不合理用药。

2.2 用药后干预

2.2.1 行政干预 医务部为肿瘤科制定了肿瘤辅助治疗药物合理使用考核指标，包含药占比、病历点评合格率等，将每月考核结果进行排名并在内网上公示，纳入科室考核中。医务部对存在较多不合理用药的科室进行通报批评，并约谈科室主任；医务部和科室主任对滥用药品的医师采取约谈、再培训、限制处方权等措施，规范其处方行为。管理小组对临床使用数量异常并存在较多不合理用药的药品，采取降低采购量甚至暂停采购等措施，限制其临床的使用。如薄芝糖肽注射液在2015年注射用肿瘤辅助治疗药物DDDs排名中位列第9，较前一年用量大幅上升，虽该药有调节机体免疫功能的作用，但循证医学证据不足，自2016年起则降低其采购量。管理小组加强肿瘤辅助治疗药物的超说明书用药管理，确需超说明书用药的，按照医院《超说明书用药管理规定》执行。如醋酸甲羟孕酮片，其说明书适应症是用于晚期乳腺癌、子宫内膜癌等；但相关的“指南”推荐该药用于肿瘤晚期恶液质患者改善食欲等，按照上述规定完善相关手续，予以认可。

2.2.2 技术干预

（1）临床药师干预：临床药师每月抽取一定数量的病历，对用药合理性进行点评，并将点评结果汇总上报。还定期对使用数量出现异动的药品进行专项点评。例如，2016年牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液的使用量和排名较2015年有明显增长和靠前，对其进行专项点评，结果发现，该药存在较多的超适应症用药，将点评结果上报并进行综合干预，2017年该药的使用量明显下降。

临床药师对该类药物点评中发现诸多不合理用药现象。无适应症用药：例如，将牛痘疫苗致炎兔皮提取物或硫辛酸用于预防化疗药物引起的外周神经毒性；用法不合理：例如，氨磷汀未在化疗药物给药前半小时开始给药；用量不合理：例如，将帕米膦酸用于合并骨转移的患者，将促红细胞生成素用于贫血患者时剂量超说明书规定的最大剂量；重复用药：例如，将同类止吐药、保肝药或免疫调节药联合使用；化疗药物预处理不合理：例如，培美曲塞、紫杉醇或多西他赛在给药前未按照说明书规定的预处理方案给药。

临床药师将点评结果上报给管理小组，由管理层采取相应的措施督促临床整改，同时通过医院信息系统进行预先设置、拦截不合理用药，经过综合干预，不合理用药现象明显减少。

（2）信息技术干预：医院开发了肿瘤辅助治疗药物临床使用监测信息系统，可统计分析一定时间段各科室或医生肿瘤辅助治疗药物的使用情况，如用药品种、用药数量、用药金额等，并定期进行统计和排名。建立医院内网药品不良事件上报平台，方便医、药、护及时上报肿瘤辅助治疗药物引起的不良反应或不良事件，促进临床安全用药。

3 效 果

3.1 肿瘤辅助治疗药物的销售金额、药占比及人均费用

从表1看出，肿瘤科2015~2017年出院人数逐年上升，2015年与2016年肿瘤辅助治疗药物销售金额持平，2017年较前两年有明显的下降。2015~2017年肿瘤辅助治疗药物药占比逐年下降，且2017年下降最明显。2015~2017年肿瘤辅助治疗药物的人均费用也呈逐渐下降趋势，有效减轻了患者的经济负担。

表1 2015～2017年肿瘤治疗辅助药物的销售金额、药占比及人均费用

3.2 各类肿瘤辅助治疗药物的销售金额与构成比

从表2看出，3年来8类肿瘤辅助治疗药物的构成比、排序变化均不大，销售金额变化较大的有免疫调节药、抗癌中成药和其他类药物。在严格药占比控制下，免疫调节药的销售金额呈逐年下降趋势；抗癌中成药在2015年~2016年有部分使用，但由于该类药物缺乏循证医学证据，2017年停用；其他类药物主要包括氨磷汀、牛痘疫苗致炎兔皮提取物、硫辛酸和左卡尼汀等，通过综合干预，不合理用药现象明显减少，2017年的销售金额较2015年、2016年有了明显的下降。

3.3 DDDs排名前10的注射用肿瘤辅助治疗药物

从表3看出，2015~2017年DDDs排名前10的药物相对固定。有变化的是薄芝糖肽注射液排名从2016年起跌出前10；牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液排名从2017年跌出前10。

表2 2015～2017年各类肿瘤辅助治疗药物的销售金额及构成比

表3 2015～2017年DDDs排名前10的注射用肿瘤辅助治疗药物

3.4 病历点评状况

本院2015~2017年人均注射用辅助治疗药物品种数逐年下降；无适应症用药病历数下降最明显，从2015年的158份降为2016年的72份和2017年的43份；用量不合理病历数、用法不合理病历数，在2017年均降为0；重复用药病历数和化疗药物预处理不合理病历数也有大幅度下降。

4 讨 论

恶性肿瘤是一类医疗费用极高的疾病，随着恶性肿瘤的发病和死亡人数不断攀升，肿瘤防治费用也在不断升高，如不加大干预力度，其防治费用将从2010年的1 134.27亿元增加到2020年的14018.15亿元，增加12.36倍，发展态势极其严峻[2]。在肿瘤防治费用中，辅助药物的费用占了很大的比例，多个调查报告表明，医院的肿瘤辅助治疗药物存在用量大和使用不规范的现象，导致肿瘤治疗成本的增加[3，4]。为积极做好癌症防治工作，国家及各省市卫健委相继颁发通知，要求在对肿瘤实施规范化诊疗的同时，要不断降低辅助用药的使用比例。本院积极响应上级管理部门的号召，自2015年起，从用药前、后通过行政和技术干预手段，对肿瘤辅助治疗药物进行了专项整治，取得了明显的效果。

用药前对肿瘤辅助治疗药物进行干预，可以起到事半功倍的效果。医院制定的《肿瘤辅助治疗药物使用规范》，为医生处方、药师审方和点评提供了强有力的依据。通过定期对临床医生进行该类药物合理使用培训，提高其合理使用辅助药物的意识和水平。用药前最有效的干预手段是医嘱审核，一方面通过信息手段对不合理用药医嘱进行拦截；另一方面临床药师和PIVAS药师再次对医嘱进行人工审方干预，大大降低了不合理用药医嘱的发生。

用药后的干预是肿瘤辅助治疗药物使用管理的重要补充手段。通过对药占比、辅助药物使用品种、数量和金额等监控和考核，使临床形成慎重使用辅助药物的习惯，在保证治疗安全和有效的基础上，尽量少使用辅助药物。通过对病历的常规点评和专项点评，发现存在的不合理用药问题，由医务部门督促临床进行整改，必要时管理小组采取限制采购的措施，减少不合理用药现象。

本院3年来通过用药前后实施的综合干预措施，使肿瘤辅助治疗药物的使用逐渐减少并趋于合理，为临床如何使用及管理该类药物提供了参考方法。综合干预措施将继续实施下去，并扩大到其它辅助药物的使用管理上，以进一步减少辅助药物的使用，降低药品治疗费用，提升合理用药水平。