糖尿病肾病中草药辨证治疗临床观察

周蓉 王振国

211700江苏省淮安盱眙县中医院肾内科1，江苏淮安

211700江苏省淮安盱眙县中医院内分泌科2，江苏淮安

随着糖尿病发病率逐年升高，糖尿病肾病作为糖尿病晚期严重并发症之一，日益受到内分泌科、肾科医务人员的关注。美国糖尿病协会(ADA)对糖尿病肾病的临床建议指出，糖尿病患者并发肾小球微血管病变，出现尿白蛋白浓度轻度升高(≥30 mg/24 h或20 μg/min)，进入微量白蛋白尿期(糖尿病肾病Ⅱ～Ⅲ期)，经过10～15年自然病程，将发展为显性肾病(糖尿病肾病Ⅳ期)，即临床白蛋白尿期(≥300 mg/24 h或200 μg/min)，且多伴有血压增高。糖尿病显性肾病患者在10年内约50%，在20年内约75%将发展为终末期肾病[1]。患者一旦进入临床蛋白尿期，进展至终末期肾病的速度大约是其他肾脏疾病的14 倍[2]，故此糖尿病肾病早期的干预治疗尤显重要。笔者秉承祖国医学辨证施治的基本理论，对52例糖尿病肾病(Ⅱ～Ⅳ期)患者予中草药治疗，报告如下。

资料与方法

2017年3月-2018年3月收治糖尿病肾病Ⅱ～Ⅳ期患者52 例，均符合丹麦学者Mogensen 分期法标准；均符合糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)及NKF/DOQI专家组对糖尿病肾病的临床诊断标准[3]；其中男39 例，女13 例；年龄38～68 岁；糖尿病平均病程13.6年。随机法分为两组。对照组男19 例，女6 例；平均(52.5±9.6)岁。治疗组男20 例，女7例；平均年龄(51.5±9.5)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

入选标准：①尿白蛋白：尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)＞30 mg/g 或24 h 尿蛋白定量＞150 mg/24 h；②糖尿病视网膜病变。

排除标准：①因剧烈运动、久立、妊娠、心力衰竭、高热等引起的生理性蛋白尿；②其他因感染、风湿免疫病、肿瘤、代谢性疾病所致的继发性肾脏病及原发性肾小球，如原发性肾小球肾炎、尿路感染、系统性红斑狼疮(SLE)、乙肝相关性肾病等；③血肌酐＞265 μmol/L(3 mg/dL)，或尿蛋白定量≥3.5 g/24 h。

观察准备期治疗：所有入选患者进行半个月观察准备期的治疗，加强综合目标管理，减少高蛋白饮食、高血糖、高血压、高血脂等因素对治疗效果的干扰。准备期的治疗包括：①糖尿病饮食，降糖药口服或预混胰岛素皮下注射控制血糖，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后血糖＜10.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%；②限制高蛋白饮食，控制蛋白质摄入在0.3～0.5 g/(kg·d)；③低钠饮食，予血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂(ARB)或联合钙通道阻滞剂(CCB)将血压控制在＜135/85 mmHg；④高血脂患者予他汀类降脂药，胆固醇(TC)＜6.0 mmol/L，甘油三酯(TG)＜1.7 mmol/L。对年龄＞65 岁、有缺血性心脑血管疾病的患者，适当放宽血糖、血压的管理标准，避免出现无症状性低血糖症，以及诱发心脑血管并发症。

中医辨证施治方法：患者在半个月观察准备期的治疗后，对照组服用厄贝沙坦150 mg，1次/d。治疗组在服用厄贝沙坦的同时，根据患者不同的证候，四诊合参，辨证施治予中草药治疗：①气阴两虚：证见疲倦乏力，头晕目眩，少气懒言，自汗，口渴少津，五心烦热，皮肤干燥，小便短少，夜尿频多，大便秘结，舌淡无津，脉细无力。治法：益气养阴活血，选方：益气养阴活血方。组方：黄芪30 g，太子参10 g，白术10 g，生地黄15 g，麦冬15 g，当归15 g，丹参15 g，地龙10 g，僵蚕10 g。②湿浊困脾：证见倦怠乏力，面色少华，腹胀纳呆，肢体困重，恶心呕吐，肢体水肿，大便溏，小便少，舌胖淡，苔厚腻，脉沉细或濡滑。治法：健脾行气，温阳化浊。选方：实脾饮合香砂六君子汤加减。组方：党参10 g，白术10 g，熟附子10 g 先煎，生姜5 片，桂枝10 g，苍术10 g，大腹皮15 g，猪苓10 g，木香10 g，陈皮10 g，砂仁5 g 包煎，草果10 g。③湿热内蕴：证见脘腹痞满，频作呕吐，不思饮食，口干不欲饮，尿赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜：清利湿热，降逆止呕。选方：黄连湿胆汤化裁。组方：茵陈15 g，赤小豆10 g，姜半夏10 g，大黄5 g后下，赤小豆10 g，山栀15 g，黄连3 g，茯苓皮30 g，大腹皮10 g，枳实10 g，竹茹10 g，陈皮10 g。④脾肾阳虚证：证见畏寒肢冷，面色白，少腹冷痛，五更肾泄，面浮肢肿，小便不利。舌淡胖，边齿痕，舌苔白滑，或薄腻，脉沉细无力。治宜：温肾暖脾，利水消肿，选方：济生肾气丸合真武汤加减。组方：附子10 g先煎，肉桂5 g，茯苓10 g，白术15 g，车前子30 g包煎，怀牛膝15 g，泽泻10 g，杜仲10 g，补骨脂10 g，巴戟天10 g，生姜5片。⑤阴阳俱虚：证见神疲乏力，头晕目眩，心悸失眠，自汗，咽干口苦，面浮肢肿，腰膝酸软，手足不温，夜尿频数，多浊沫，大便不调，舌胖大，见齿痕，脉沉细无力。选方：补肾固精方加减。组方：党参15 g，黄芪30 g，山萸肉15 g，淮山药20 g，泽泻10 g，茯苓10 g，肉桂5 g，益智仁10 g，覆盆子15 g。以上证型，随兼证配伍用药。肝阳上亢者：钩藤、石决明、天麻；浮肿较重：加猪苓、茯苓皮、泽兰、大腹皮；便秘者：加郁李仁，杏仁、瓜蒌仁、麻子仁；阴虚内热较重者：加知母、生地黄、黄柏；盗汗者：加浮小麦、生牡蛎、麻黄根；浊毒偏胜者：加蒲公英、六月雪、积雪草、土茯苓、生大黄等。

疗效判定标准：本研究疗效评定参照《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》以及《中药新药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究指导原则》制定：①显效：临床证侯消失，24 h 尿蛋白定量下降1/3或恢复正常，肾功能指标下降1/3或恢复正常；②有效：临床证侯好转，24 h 尿蛋白定量有所下降，但未达到显效标准，肾功能指标有所下降，但未达到显效标准；③无效：临床证侯无改善或恶化，肾功能及24 h 尿蛋白定量无变化或升高。

统计学处理：数据采用SPSS 17.0 软件分；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t 检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者治疗前后尿蛋白定量、血肌酐水平比较：两组治疗前24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；与治疗前比较，两组24 h尿蛋白定量、血肌酐水平显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)；与对照组比较，治疗组24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平显著较低，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

两组患者临床疗效比较：治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

讨 论

糖尿病肾病是糖尿病并发的微血管并发症，进展至显性蛋白期(糖尿病Ⅳ期)后，病情将加速发展，病程也难以逆转，最终发展为终末期肾病(终末期肾病)。针对糖尿病肾病的发病机制，西医常制定优质低蛋白饮食、管理血压(包括使用ARB、ACEI 等药物)、血糖、调脂等治疗方法，减轻肾小球“三高”，减少肾基底膜损伤，减轻高滤过、高压力。根据2014年的糖尿病肾病防治专家共识，严重的肾功能不全(血肌酐＞3 mg/dL)时，ARB、ACEI 等药物使用受到限制。过于严格的蛋白饮食控制，也会造成糖尿病肾病患者的营养不良。

表1 两组患者治疗前后尿蛋白定量、血肌酐水平比较(±s)

表1 两组患者治疗前后尿蛋白定量、血肌酐水平比较(±s)

注：t1、P1为治疗后两组比较。

组别 n 24 h尿蛋白定量(mg/24 h) 血肌酐(μmol/L)对照组 25 治疗前 417.84±92.62 130.42±49.12治疗后 374.95±124.84 123.80±24.16 t 7.236 9.045 P 0.000 0.000治疗组 27 治疗前 420.14±101.85 129.80±35.20治疗后 345.51±134.52 120.34±34.81 t 11.263 17.321 P 0.000 0.000 t1 5.234 8.136 P1 0.000 0.000

表2 两组患者临床疗效比较(n)

祖国医学认为糖尿病肾病为消渴病晚期损伤肾脏所致，属“消肾、尿浊、关格”的范畴。该病由消渴病病久及肾转变而来。常以肾元虚损为本，消渴病发展至晚期，阴损及阳，阴阳俱虚，肝脾肾皆损[4]。丁英钧、王世东等检索中国期刊全文数据库(1994-2008年)文献22篇，2 182 例糖尿病肾病中医证型前2 位为气阴两虚型(33.91%)、阴阳两虚型(20.90%)，也印证了消渴性肾病以虚为本。冯兴中教授认为中医有“怪病多痰”“久病多瘀”之说，消渴性肾病之“瘀毒”具有瘀血难祛、毒著瘀结的特点，与痰毒密切相关，常形成痰瘀毒交加的病理状况[5]。因而临床多表现为水停、湿阻、痰凝、浊毒、虚损突出的临床证侯。本组研究重用扶正药物：以黄芪、党参、白术、淮山药、茯苓等药物益气健脾；杜仲、怀牛膝、益智仁、山萸肉、补骨脂、巴戟天等补益肝肾；附子、肉桂、生姜温补脾肾；知母、生地黄、麦冬滋阴生津；桂枝温阳化气。依据邪实不同，辅以大腹皮、猪苓、茯苓皮、泽兰等利水消肿；茵陈、赤小豆、草果、山栀、黄连、泽泻等清利湿热；苍术、木香、陈皮、砂仁等燥湿醒脾；当归、赤芍、丹皮等活血化瘀，改善肾脏微循环；生大黄、蒲公英、土茯苓、积雪草、六月雪等通便泻浊，降低氮质血症水平。是以湿热不去，蛋白不消；瘀血不去，元气不复；水湿不除，脾气不健。

本组研究体现中医辨证治疗的精髓，以扶正祛邪为治疗总纲，根据患者不同的中医证侯及兼证区别施治疗，取得良好临床疗效明显，值得临床推广。