四肢长骨严重开放性骨折分期治疗及更换内固定时机的探讨

吴楚君 王斌 王康 肖晓鹤 杨明兴

411101湘潭市第一人民医院，湖南 湘潭

2012年1月-2015年1月收治四肢长骨严重开放性骨折患者37 例，早期以外固定架固定，待软组织损伤情况稳定，动态监测血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)等正常后，Ⅱ期手术拆除外固定支架，改以非扩髓交锁髓内钉或锁定钢板固定，并且就更换固定时机随机分组探讨。现回顾其治疗方法及结果，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2015年1月收治四肢长骨严重开放性骨折患者37 例，男22 例，女15 例，年龄21～70 岁，平均45.9 岁；致伤原因：道路交通伤21 例，高处坠落伤9 例，重物撞击伤7 例。肱骨2 例，股骨11 例，胫骨24 例；其中累及关节11例，均为GustiloⅢ型(ⅢA 22 例，ⅢB 13例，ⅢC 2例；左侧25例，右侧12例。肢体近端5例，中段23例，远端9例。并发重要脏器损伤及多发骨折11 例，血管神经损伤10例，合并创伤性休克13例。

治疗方法：所有患者均于受伤后2～8 h内接受救治。患者生命体征稳定后在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻后进行急诊清创手术。尽量保留剩余骨膜血运，彻底清创后软组织的修复方法及伤口是否关闭根据损伤程度而定。对于Ⅰ期难以修复的创面，先采用负压封闭引流术(VSD)，Ⅱ期行转移皮瓣、游离皮瓣或游离皮片修复。清创后早期使用外固定支架固定骨折端；并动态监测ESR、CRP 及PCT。待软组织损伤情况稳定，ESR、CRP 及PCT 正常或接近正常后随机分为两组治疗：A 组拆除外固定支架，即采用闭合或小切口复位、经皮插入锁定钢板固定11 例，非扩髓交锁髓内钉固定8例。见图1。

B 组先对外固定支架进行拆除，再行长腿石膏托固定或骨牵引，后等待5～8 d，待钉道口初步愈合后行Ⅱ期手术，Ⅱ期非扩髓交锁髓内钉固定9 例，采用闭合或小切口复位、经皮插入锁定钢板固定9例，见图2。

结 果

两组患者经12～36 个月(平均18 个月)随访，观察伤口感染、骨折愈合时间及关节功能恢复情况：其中两组Ⅱ期术后均发生浅部感染2 例，经换药及转移皮瓣，或游离皮片修复；两组均未发生骨髓炎、骨不连。A 组胫骨骨折交锁髓内钉固定延期愈合1 例，经去掉近端锁钉由静力性固定改动力性固定后愈合，余均骨性愈合，愈合时间A组17.9周，B组18.1 周。两组伤口感染及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；伤后至内固定更换时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

图1

图2

表1 两组伤口感染、伤后至内固定更换时间、骨折愈合时间比较(±s)

表1 两组伤口感染、伤后至内固定更换时间、骨折愈合时间比较(±s)

注：与B组比较，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＞0.05。

组别 n 感染(n) 伤后至内固定更换时间(d) 骨折愈合时间(周)A组 19 2a 11.7±2.1b 17.9±2.3c B组 18 2 17.3±1.8 18.1±2.9

两组患者疗效比较：Ⅱ期手术后两组关节功能基本恢复正常，疗效评价根据骨折部位，分别参照相关标准，A 组优13例，良4例，可1例，差1例，优良率为89.5%；B 组优13 例，良3 例，可1例，差1例，优良率为88.9%；两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

讨 论

在治疗长管状骨骨折方面，交锁髓内钉有独特的生物力学优势，应力遮挡小，属弹性固定，为中轴线固定，弯曲应力为零[1]。允许骨折端之间有微动，刺激骨痂生长而利于骨折的愈合，这点也经动物试验及临床证实，符合BO 理论。不仅能保持肢体长度，而且加锁固定后，能有效防止分离、短缩及扭转移位。固定后伤肢同样能尽早活动、促进关节功能的恢复[2]。后期可增加骨折端应力刺激，取近/远端1 处的锁钉行动力化固定，可快速促进延迟愈合性骨折愈合。增加骨骼坚强度，促进骨的塑形，从而对内固定取出后骨折的再发生起到很好的防治作用。并且对肢体生物力学干扰小，组织剥离少。属微创手术，临床上得已广泛应用。至于采用扩髓交锁髓内钉与非扩髓交锁髓内钉，学者们的意见并不一致。一般认为非扩髓交锁髓内钉操作简单，手术时间短，对骨内膜血供影响小，对骨折愈合有利。但长期以来对开放性骨折患者交锁髓内钉内固定的使用一直存在争议，应慎重对待Gustilo ⅢB 以上的患者。并且交锁髓内钉在涉及近干骺端骨折及多段粉碎骨干骨折者中的使用有限[3]。

表2 两组患者疗效比较(n)

作为“生物学固定”的锁定钢板系统(LCP)同样在临床上已广泛开展。这种“生物学”概念是基于传统切开复位内固定而言，钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现，而是完全依靠钢板自身独特的锁定结构来实现。骨折端及其周围组织处于一个无积压状态，保留一定的空间间隙，最大限度地保护骨折端血供，为骨折的愈合提供良好的生物环境；并且跨越骨折端，远近端桥接固定，属于弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，有利于骨痂形成，促进骨折愈合。并且可采用MIPPO 技术，经皮复位固定。对于骨质疏松性骨折，干骺端粉碎性骨折等具有其他固定方式无可比拟的优势。但对于严重开放性骨折而言，如同普通钢板一样，早期采用会带来极大的风险。

不过对于分期治疗，什么时候是内固定更换的最佳时机，目前探讨的不多。有学者认为符合下列条件可考虑[4]：①肿胀消退，能触及骨性标志。②伤口无红肿及渗出。③全身无急性创伤及明显感染表现，包括血液动力学正常、体温正常。④皮肤皱褶，出现皮纹。若原固定方式为外固定支架，拟改用髓内钉对Ⅱ期进行内固定，支架固定最好≤14 d。拆除外固定支架后先用石膏托进行暂时固定5～7 d，待钉道口封闭后再行手术。而曾可培等待软组织损伤情况稳定(10 d左右)后，即行Ⅱ期手术，更换内固定[5]。

总之，四肢长骨严重开放性骨折是一种高能量的损伤，早期外固定支架临时固定，治疗以修复软组织为主；Ⅱ期更换髓内钉或锁定钢板，是否可作为四肢长骨严重开放性骨折的临床路径或治疗首选，Ⅱ期手术更换内固定最佳时机仍需要大量临床病例作进一步总结和探讨。