胆囊缺血样坏死穿孔1例报告

杜文安 张荣秀

746412甘肃省文县第二人民医院，甘肃 陇南

胆囊是个盲袋，当胆囊内压力增高，引起胆囊壁血循环障碍、胆囊坏疽时可发生穿孔。胆囊穿孔临床多见，多因胆囊结石、胆囊蛔虫、慢性胆囊炎等基础上发生急性化脓性炎性坏疽导致穿孔[1]。本例胆囊穿孔患者胆囊壁无明显水肿，胆囊壁不增厚，无脓性分泌物，胆囊内无结石及蛔虫等。可见胆囊壁点片状缺血样坏死，局部胆囊壁呈筛网，有胆汁流出，临床少有报道，术前容易误诊，从而延误治疗，应引起临床医生重视。分析讨论胆囊缺血样坏死穿孔1例，现报告如下。

病历资料

患者，女，76 岁，农民。因转移性腹痛2 d 于2018年11月21日入院。患者自述于入院2 d 前出现上腹部持续性隐痛，约6 h后腹痛加剧，疼痛范围扩大至下腹部，以右侧腹部为主。同时伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，无血性呕吐物。发病以来大便稀，1～2次/d，大便无脓血。无发热及寒战。当地输液治疗(具体不祥)症状无缓解。既往无消化道溃疡、胆囊炎胆囊结石病史，否认高血压及冠心病病史。入院时查体：体温37.1℃，脉搏86 次/min，呼吸21 次/min，血压149/87 mmHg。神清，营养中等，急性痛苦病容，巩膜无黄染。心、肺无阳性体征。腹部轻度隆起，全腹腹肌紧张，压痛反跳痛以右侧最明显，移动性浊音阳性，肝浊音界存在，肠鸣音弱。血常规：血红蛋白11.7 g/L，红细胞3.57×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性粒细胞百分比93.2%，淋巴细胞百分比3.1%；生化：低密度脂蛋白4.5 mmol/L，谷草转氨酶67 U/L，谷丙转氨酶73 U/L，总胆红素27 μmol/L，直接胆红素17 μmol/L；腹部B 超提示：胆囊炎(胆囊璧毛糙，胆囊内未见结石，胆总管不扩张)，腹腔少量积液；腹部CT 提示：腹腔少量积液，其余未见明显异常；立位腹平片未见异常；腹部穿刺穿出少量淡黄色液体。入院诊断：急性弥漫性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎？内脏穿孔？入院当天在全麻下行腹腔镜腹部探查术，术中见腹腔内胆汁样渗液约800 mL，无脓液，渗液主要集中在肝缘下。上腹部腹膜及胃网膜水肿，胆囊周围无粘连，胆囊张力不高，胆总管不扩张。胆囊壁无明显水肿及增厚，胆囊体与壶腹交界处胆囊前璧约有2 cm×1.5 cm 大小明显缺血坏死样改变，坏死区胆囊浆膜呈筛网状有胆汁不停渗出。探查胃、十二指肠及中下腹未见其他异常。行腹腔镜胆切除，胆囊内无结石及虫体，缺血区胆囊黏膜溃疡达浆膜。再次探查胃、十二指肠、胆总管及小肠未见异常。大量温盐水冲洗腹腔，文氏孔放置空心引流管。术后腹痛明显减轻，给予对症、支持、预防感染等治疗。术后24 h 空心引流管引流出淡黄色清亮液体约60 mL，术后36 h肠功能恢复，停止胃管及腹腔空心引流管。肠功能恢复后逐渐流质饮食无异常。术后胆囊病理检查提示：慢性胆囊炎伴胆囊壁局限性缺血坏死。术后恢复顺利，术后7 d痊愈出院。回访无异常。

讨 论

腹腔镜术中图片

术后胆囊病理图片

胆囊壁坏死穿孔是一种胆道疾病的严重并发症。绝大多数患者在胆囊结石、慢性胆囊炎基础上发生，继发急性化脓性感染、胆囊壁坏疽而引起穿孔。而无胆囊结石等基础疾病，胆囊无明显化脓性炎症而缺血坏死穿孔极为少见。此种胆囊疾病腹部疼痛剧烈，起初主要在上腹部，迅速扩散全腹。腹膜炎体征明显。术前影像学检查无特征性表现，术前诊断确诊率极低，极易误诊。腹胀不明显者术前常规行诊断性腹腔穿刺有一定诊断价值。单光子发射计算机断层扫描，发现文氏孔处或腹腔被标记胆汁可以确诊，但基层医院目前难以开展此项检查[2]。典型的右上腹痛，很快扩散。腹痛症状重，腹膜炎症状及体征均明显，排除胃及十二指肠穿孔，腹部体征有弥漫性腹膜炎者应考虑胆囊穿孔的可能，往往与化脓性阑尾炎穿孔很难鉴别。原则上应及时探查，术中明确诊断后应切除胆囊，大量生理盐水冲洗腹腔，并在文氏孔常规放置腹腔空心引流管。术后加强支持治疗。此种穿孔临床少见并少有报道，发病机理及病理变化尚不明确，对缺血坏死的诊断有待术后病理检查支持及循证医学支持。