流程再造提高首台手术三方准点到位率

翟博雅 肖元新 牛庆东 张丽娜 黄荔刚 唐延伟 詹建兴 陈 杰 张 盈

西安航天总医院 陕西 西安 710100

手术室是外科发展的核心。困扰大多数医院手术室管理的共性问题是手术延迟。首台手术准时开始是一个高效率手术室应具有的特征[1]。手术开台时间涉及手术室、麻醉科和手术科室3方面。其中，首要问题是三方能否准点到位。为此，西安航天总医院成立专项质控管理小组，对术前流程进行系统分析并寻找关键点加以再造，取得了良好效果。

1 流程再造实践

1.1 成立项目小组

该项目由医务科牵头，评审办、手术麻醉科、普通外科、感染办、护理部等多部门共同参与，组成专项小组。

1.2 发现弊端，分析原因

对再造前工作流程进行调查，寻找影响手术开台的关键环节。(1)手术医生工作流程。拟定择期首台手术→术晨交班(合并术前讨论、业务学习、通知传达等)→术晨查房→下达医嘱→常规换药→日常工作后到达手术室→核查患者→准备手术→开始手术。(2)麻醉医生工作流程。麻醉安排→术前麻醉访视→术晨交班(合并麻醉前讨论、业务学习、培训等)→准备麻醉物品→到达指定手术室→核查患者→麻醉。(3)手术护士工作流程。受理手术申请→术前访视→术晨交班(合并术前护理讨论、业务学习、培训等)→准备手术物品→接患者到达指定手术室→核查患者→协助麻醉→协助开台。

采用头脑风暴法对上述流程进行分析，确定关键环节均为上班后至进入手术室这一阶段。手术医生延迟原因有：术晨交班时间长(20min～30min)，交班后查房不及时，交班后召开科务会或进行业务学习，交班后三级医生大查房，手术切口换药，下达医嘱等。麻醉医生延迟原因有：交班时间长，前一天术前麻醉访视未完成，麻醉准备不充分，滞留办公区时间较长等。手术护士延迟原因有：交班时间长，前一天手术物品准备不充分，接患者时间长(手术室与病区交接慢)等。医院管理方面的影响因素则为缺乏统一管理制度、流程，职能部门监管力度不够，奖惩不明确等。

1.3 提出方案，流程再造

以普通外科为例，小组人员连续1周尝试实施新的流程方案，不断总结问题并改进，以时间为衡量要素确定流程再造效果，最终形成符合该院实际的首台手术日晨流程再造方案。(1)手术医生工作流程。拟定择期首台手术→术前下午展开手术讨论→择期开展科室大查房、业务学习、质控会等→术前下午换药→术晨查房→下达医嘱→术晨交班(10min内)→安排次日手术后到达手术室→核查患者→准备手术→开始手术。(2)麻醉医生工作流程。麻醉安排→术前麻醉访视→术前准备麻醉物品(备至手术间，上级检查确认)→择期开展科室麻醉查房、业务学习、质控会、培训等→术晨交班(5min内)→到达指定手术室→核查患者→麻醉。(3)手术护士工作流程。受理手术申请→术前访视→术前准备手术物品(备至手术间，上级检查确认)→择期开展护理查房、业务学习、质控会、培训等→术晨交班(5min内)→接患者到达指定手术室(按照新规定执行，床旁交接科室确认)→核查患者→协助麻醉→协助开台。

2 再造流程推广

医务科制定并完善相关规定，从手术医生、麻醉医生、手术护士3个层面推广实施再造流程。

2.1 手术医生层面

(1)安装指纹考勤机，规定手术医生术晨到岗时间为8:30，由医务科每月对外科医生到岗时间进行动态考核，月底汇总，结果与科室及个人绩效挂钩。(2)优化手术医生术前工作流程，将首台医生查房及下医嘱时间由早交班后改为早交班前，术晨换药时间提至前一天下午或当日手术后。术晨交班后无特殊情况，首台手术主管医生需跟随患者进入手术室。科务会、科室月质量会或业务学习在另外的时间进行。交班后若有三级医生大查房则不安排首台择期手术或将大查房移至下午进行。重点关注科室包括普通外科、泌尿外科、关节外科、脊柱外科等。

2.2 麻醉医生层面

按照规定严格执行交接班制度。将前一天术前麻醉访视完成率纳入麻醉科考核指标，与奖惩挂钩。杜绝术晨仓促访视，安排麻醉护士及第一麻醉医生在前一天做好麻醉准备，包括访视、麻醉机、麻醉包、麻醉药等。会诊或麻醉风险讨论在麻醉前一天下午进行。规定麻醉医生到岗时间为8：30，交接班后科主任带领麻醉组长进行质控检查及巡视。

2.3 手术护士层面

按照规定严格执行交接班制度，交接班后由护士长与专科组长进行质控检查及巡视。病区提前准备好患者带入物品，更换好病号服，检查核对患者备皮情况、手术标记、检查资料、手术用药等。接送护士分片区接患者进入手术等候区。将术前准备流程清单绘制成图，纳入《手术配合指导手册》，落实手术配合及物品准备清单管理。规定手术护士到岗时间为8：15，8：20前需将患者接入指定手术间。

3 效果分析

按照手术时段选取每日晨首台择期手术患者为研究对象，以2016年9月-10月所有日晨首台择期手术患者为对照组，2016年11月-12月所有日晨首台择期手术患者为观察组。对照组患者336例：男性172例，女性164例；年龄21岁～75岁，平均(47.58±16.36)岁；手术时间(166±53.27)min。观察组患者328例：男性169例，女性159例；年龄22岁～74岁，平均(47.73±14.95)岁；手术时间(161.98±52.92)min。两组患者在年龄、性别等方面无明显差异(P>0.05)，手术医生、麻醉医生、手术护士基本相同，具有可比性。比较流程再造前后两组患者首台择期手术三方准点到位率、三方到岗时间。采用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

统计数据表明，流程再造前后首台择期手术三方准点到位率、三方到岗时间两组比较P<0.01，差异有统计学意义，见表1、表2。

4 讨论

4.1 首台手术准点开台提升了手术室工作效率

保证手术准时开台，缩短等待时间是手术室重要的管理目标[2]。常后婵等[3]认为，第一台手术准时开始是手术室效率管理的重要评价指标，任何环节衔接疏漏均可能导致手术延误。本研究经过调查、分析、再造、实施等，合理调整时间，优化流程，由手术室负责，多部门联合管理，重点抓住无效工作时间段及流程症结关键点，尽可能缩短无效等候时间。实践证明，流程再造有效提前了首台手术开台时间，缩短了等待时间，使医务人员工作主动性增强，三方配合积极，工作衔接密切，提高了手术床位周转率，使手术室整体工作效率得以明显提升。

表1流程再造前后三方准点到位率比较

组别手术例数(n)手术医生准点到位次数(次)准点到位率(%)麻醉医生准点到位次数(次)准点到位率(%)手术护士准点到位次数(次)准点到位率(%)对照组 336 18755.6521263.1026879.76观察组32829389.3330693.2931997.26X211.4789.65312.986P<0.01<0.01<0.05

表2流程再造前后三方到岗时间比较

组别手术例数(n)手术医生准点到岗时间(min)麻醉医生准点到岗时间(min)手术护士准点到岗时间(min)对照组33653.80±14.1239.51±12.1227.37±7.32观察组32828.37±6.8314.54±4.819.94±3.67t9.49510.36711.215P<0.01<0.01<0.01

4.2 术前流程再造确保了手术患者安全

调查发现，制约首台手术准时开始的关键环节为上班后至进入手术室前的阶段。因此，该院把再造重点放到手术前，突破原有工作流程，将术前讨论移至手术前一天，科室另行安排业务学习、质控会、培训等，固定科室大查房时间，大查房不安排首台手术或下午进行大查房，常规巡视病区及主管医生例行查房由交班后移至交班前，常规切口换药定为每日下午等。通过再造，围手术期术前讨论规范合理，手术、麻醉仪器物品准备周全，有效避免了漏签字、漏访视、漏准备情况的发生，更好地确保了患者安全。

4.3 术前流程再造提升了环节质控质量

首台手术延迟导致额外的人力、物力、财力等医疗资源浪费[4]。流程再造后，有效缩短了无效等候时间，提升了工作人员工作质量，有效地提高了外科手术监管环节质控水平。

4.4 流程再造提高了医院管理水平

医院针对医护人员时间观念差进行行政管控，与绩效挂钩，引起了医护人员及科室的重视，提升了手术开台效率的主观能动性[5]。本研究从手术开始着手调查，排查细节，发现问题，寻找与实际最切合的流程，并作为新流程作业标准。医务科牵头制定管理制度与考核办法，实现了多部门协同管理。章蓓等[6]认为，外科医生受手术室护士专业能力影响占87.68%。本研究从手术医生、手术护士、麻醉医生方面充分再造，及时沟通，提高了三方协作的流畅度，提升了团队协作性。

4.5 流程再造改善了患者手术体验

流程再造后，手术医生从等待区陪同患者入室，提前与患者接触，消除了患者的紧张、恐惧心理。医护提前与患者见面，缩短了首台患者等候时间，提高了患者满意度。

4.6 流程再造节约了能耗

手术未准时开始，直接影响手术间的周转与利用，增加了成本[7]。该院手术室平均日耗电量为1 200度，每日开放手术间10间，手术时长不超过8小时，夜间为节能模式，每小时耗电量按照8小时计算为150度。首台手术准时开台，有效缩短了等候时间，从而节约了能耗。

4.7 本研究局限

本研究也存在一定不足。如，只选择每日晨首台择期手术，没有排除因麻醉方式不同而造成的等候时间差异，未涉及患者方面的因素及影响接台手术等候时间因素等。今后还需扩大研究范围，探讨更加符合临床工作的方式方法，进一步提高手术效率。